Um japonês de 49 anos foi submetido à ressecção total do teratoma maduro através de uma esternotomia mediana em 12 de dezembro de 2000. A evolução pós-operatória foi lisa e a radiografia de tórax pós-operatória mostrou resultados normais, exceto por uma alça de fio solto, que foi utilizada para fechamento do esterno, projetando-se dorsalmente na vista lateral (figura, inferior). No dia 24 de dezembro, o paciente teve síncope súbita e evoluiu com insuficiência circulatória e respiratória. O tomograma de tórax de emergência revelou coágulos copiosos e derrame na cavidade pericárdica, especialmente ao redor da alça de fio projetada (figura, superior). A reoperação urgente mostrou a alça de fio penetrando no pericárdio e que este havia cortado a parede anterior da raiz da aorta. A adventícia da aorta revelou uma abrasão com cerca de 2 cm de diâmetro causada pela alça metálica solta. Sob circulação extracorpórea, a aorta abrupta foi reparada por sutura de colchão com tiras de feltro e embrulhada. A paciente tolerou bem o procedimento e teve um curso pós-operatório descomplicado. Nossa experiência chamaria a atenção dos cirurgiões torácicos e cardiovasculares para um risco potencial associado ao uso do fio.