História de caso

Um homem de 29 anos de idade, 85 kg de peso, 180 cm de altura, foi visto pela equipe de emergência 8 min após ser alertado pelo pai do paciente. Foi observado que ele estava inconsciente com uma frequência respiratória de 35-45 respirações.min -1. A sua Escala de Coma de Glasgow era de 3 na avaliação inicial. As pupilas dele estavam dilatadas, mas reagiram à luz. A equipe de emergência notou que seu hálito cheirava a álcool e encontrou pó de cianeto junto com 12 garrafas vazias de cerveja ao lado do paciente. Seu hálito não cheirava a amêndoa amarga, mas a ausência de cianose, apesar da evidente insuficiência respiratória, sugeriu um diagnóstico de toxicidade cianídrica.

Foi medida uma pressão arterial de 80/60 mmHg e sua freqüência cardíaca foi de 95 batimentos.min-1. Após a inserção de cânula intravenosa, o paciente foi intubado após a administração de tiopental. Ele estava moderadamente hiperventilado com 100% de oxigênio. Foi iniciada uma infusão cristalóide e ele recebeu um bolo inicial de 1000 ml de 0,9% de solução salina. Dez minutos após a chegada da equipe de emergência, o paciente recebeu 250 mg de dimetilaminofenol, e o tiossulfato foi iniciado durante o transporte para o hospital. O paciente foi transferido diretamente para a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), onde recebeu mais tiossulfato (9 g no total). Amostras de sangue foram enviadas para análise dos níveis de cianeto e álcool. O paciente foi sedado com uma infusão de propofol (250 mg.h-1) e recebeu VPI com 100% de oxigênio, com pressão positiva expiratória final de 10 mmHg e moderadamente hiperventilado a uma pressão parcial arterial de 30 mmHg de dióxido de carbono. A primeira saturação de oxigênio medida com oximetria de pulso foi de 82%, correspondendo a uma pressão parcial arterial de 420 mmHg de oxigênio.

A radiografia de tórax foi normal e um eletrocardiograma não mostrou isquemia ou arritmias. O nível de metemoglobina foi de 8,8% e o pico de metemoglobina foi de 9,9%, 2 h depois. Cinco horas após a administração de tiossulfato, este nível caiu para 2,5%, atingindo 0,9% após 9 h de tratamento. Um pH de 7,30 foi tratado com 100 ml de bicarbonato de sódio 8,4%. Isto aumentou o pH arterial para 7,5. Lavagem gástrica e intestinal, carvão ativado e laxantes foram utilizados após a administração dos antídotos. A diurese foi promovida pela infusão de furosemida a 20 mg.h-1. Dezesseis horas após a admissão, foi realizada uma gastroscopia que excluiu a ulceração do sistema gastrointestinal superior e uma broncoscopia que foi completamente normal. A paciente foi extubada 18 h após a chegada à UTI. Ele teve uma recuperação completamente sem intercorrências e recebeu alta da UTI para uma enfermaria psiquiátrica no segundo dia.

O paciente tinha uma história de 2 semanas de doença depressiva e trabalhava numa fábrica de processamento de metais de onde tinha roubado o cianeto (K 100 g, Wieland Edelmetalle GmBH, Pforzheim, Alemanha). Ele admitiu a ingestão de aproximadamente 50 g de cianeto (metade da quantidade total de cianeto em pó) dissolvido em alguma cerveja com a intenção de cometer suicídio. O paciente deixou o hospital 7 dias após a sua overdose e foi incluído num programa de reabilitação ambulatorial.

O departamento forense examinou o pó branco encontrado no local e o nível sanguíneo do paciente para o conteúdo de cianeto usando a reação de ácido piridina-barbitúrico. O pó foi identificado como cianeto 25 mg.g-1. Isto levou à conclusão de que ele tinha ingerido aproximadamente 1250 mg, que é uma dose cinco vezes letal de sal de cianeto. O nível de cianeto no sangue do paciente era de 6,9 mg.l-1.