Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Dr. DeLong e Dr. Miles-Thomas são professores assistentes de urologia na Faculdade de Medicina da Virgínia Oriental em Norfolk, VA. Eles são parceiros no Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, uma divisão da Urologia da Virgínia, PLLC.

A saúde das mulheres, e em particular a saúde vaginal, tornou-se rapidamente um tema quente na urologia. O mundo do rejuvenescimento vaginal a laser é acelerado, com novas empresas adicionando uma plataforma laser quase a cada mês. Para os urologistas, estes últimos tratamentos trazem muitas oportunidades potenciais, bem como desafios. Este artigo visa introduzir claramente as modalidades de tratamento, bem como as suas indicações.

Primeiro, vamos ressaltar que as pacientes com sintomas vaginais são pacientes urológicos. Nós as vemos em nossas práticas todos os dias. Explicaremos como navegar neste mercado e entenderemos suas opções.

Nós como urologistas estamos muito confortáveis discutindo disfunção erétil e disfunção sexual em homens. Tivemos anos de formação, e os pacientes procuram-nos pela nossa experiência. A laserterapia vaginal não é um tratamento para disfunção sexual feminina (DSF), por si só. A Sociedade Internacional para o Estudo da Saúde Sexual Feminina (ISSWSH) tem muitos cursos disponíveis se você deseja aprender mais sobre a fisiopatologia e as opções de tratamento para a DST. A terapia vaginal a laser é uma opção de tratamento para um número finito de sintomas vaginais femininos, a maioria dos quais são tratáveis no consultório.

Após a menopausa, muitas mulheres sofrem da síndrome geniturinária da menopausa (GSM). Esta constelação de sintomas pode incluir secura vaginal, prurido vaginal, sintomas urinários, dor e diminuição da laxidão da vagina, o que pode causar dispareunia. Estas alterações podem também resultar num aumento do risco de infecções do tracto urinário (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). As terapias para atrofia vaginal incluem estrogénios vaginais, hidratantes vaginais ou lubrificantes e moduladores selectivos dos receptores de estrogénio (SERMs).

As mulheres que têm uma história anterior de malignidades sensíveis a hormonas são incapazes ou por vezes não estão dispostas a usar preparações de estrogénio vaginal. A laserterapia vaginal tornou-se uma opção de tratamento alternativa viável.

O meio activo no laser determina a sua amplitude e comprimento de onda. Na urologia, o uso do laser foi descrito pela primeira vez em 1986, mas tornou-se mais freqüentemente utilizado em 1990 para remoção de tecido prostático benigno (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Atualmente utilizamos lasers Nd:YAG (neodímio dopado com granada de alumínio ítrio), Ho:YAG (holmium:YAG), Thu:YAG (túlio:YAG), CO2 (dióxido de carbono) e KTP (fosfato de potássio titanil) comumente em nossas práticas cirúrgicas. A terapia laser não é novidade para os urologistas, o que nos torna bem adequados para expandir seu uso para outras indicações (figura) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). Nos anos 90 e 2000, pesquisas focaram no uso da laserterapia para diminuir os danos térmicos ao epitélio e minimizar o sangramento (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96) como foi aplicado ao tecido vaginal.

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Três plataformas primárias

Ao avaliar o mercado de rejuvenescimento vaginal a laser, sugerimos formar sua pesquisa em torno tanto das indicações de tratamento como do mecanismo de ação proposto pelo laser. Existem actualmente três categorias básicas de energia utilizadas para este fim: radiofrequência (RF), CO2 e érbio:YAG (Er:YAG) (tabela).

Estas três plataformas foram utilizadas para criar tanto efeitos ablativos como coagulativos. O mecanismo de ação proposto da terapia fracionada permite pequenas áreas de ablação tecidual e coagulação tecidual adjacente. As alterações teciduais resultantes induzem um aumento das citocinas, que por sua vez estimulam a reepitelização, a angiogénese e a estimulação dos fibrócitos a tornarem-se fibroblastos. A remodelação dos tecidos vaginais resulta nas alterações desejadas, incluindo epitélio mais espesso, aumento da lubrificação, aumento do colágeno e tecido mais firme (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofrequência. A RF geralmente penetra mais profundamente no tecido e, portanto, é indicada para laxidão vaginal. A frequência é menor com um comprimento de onda relativamente maior, permitindo o aquecimento profundo dos tecidos. Várias plataformas de RF também estão disponíveis que tratam GSM, e algumas anunciam o tratamento da incontinência urinária de esforço (IUE) também com uma combinação de aplicadores internos e externos.

CO2. O laser CO2 é um laser fracionado operando a um comprimento de onda de 10.600 nm. Este comprimento de onda relativamente curto permite uma penetração mais superficial do tecido. A indicação mais comum para a terapia vaginal a laser é a GSM, embora as empresas também estejam a divulgar a sua eficácia no tratamento da IUE. Ele também pode ser usado na vulva e para tratar a esclerose de líquens (LS).

Erbium. Er:YAG opera a 2,940 nm e é ablativo. Diferentes plataformas utilizam esta tecnologia sozinhas ou em combinação com um diodo operando a 1.470 nm (chamado laser fracionário híbrido). O mecanismo de ação proposto é semelhante ao CO2 na medida em que a neocolagenese é estimulada; a lesão térmica controlada também resulta em angiogênese. A plataforma erbium traz as mesmas indicações que o CO2, atualmente sendo comercializada para GSM, LS e SUI.

Usando laserterapia vaginal

Todas as plataformas de laser podem ser utilizadas no consultório. Tipicamente, uma anestesia tópica é aplicada na área de tratamento durante 10 a 20 minutos. A energia do laser pode ser aplicada internamente ao epitélio da vagina através de uma sonda ou externamente com adaptadores. Cada tratamento leva entre 5 e 10 minutos, para um tempo total de visita ao consultório de 30 a 45 minutos. A maioria das plataformas sugere entre três e cinco sessões de tratamento para resultados ideais, espaçadas entre 4 a 6 semanas. Não há tempo parado após o procedimento.

Contraindicações para os procedimentos incluem infecção vaginal ou urinária activa, lesões vaginais ou cervicais não diagnosticadas, cancro geniturinário activo e gravidez (incluindo 3 meses após a gravidez). Prolapso de órgão pélvico maior que o estágio 2 é considerado uma contra-indicação relativa. A terapia não é recomendada para mulheres com cirurgia prévia de prolapso de malha.

Custo para a paciente é estabelecido pelo clínico, já que o procedimento não está coberto pelo seguro. Alguns estudos começaram a comparar o custo do uso de cremes hormonais locais (assim como o uso de pastilhas) com o tratamento a laser. O custo típico para o paciente varia de $800 a $1.250 por tratamento, dependendo do procedimento realizado e do mercado local; o custo dos descartáveis para o clínico varia de $0 a $250 por sessão.

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Dados de resultados e aconselhamento ao paciente

Existem dados histológicos para todas as plataformas, mostrando a restauração das estruturas epiteliais e subepiteliais na biópsia. A maioria dos dados neste campo é subjetiva e baseada em questionário. O Female Sexual Function Index (FSFI), International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), Vaginal Health Index Score (VHI-S), e visual analog scale (VAS) for vulvar pain are used (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Overall, estas plataformas de energia parecem ser seguras com acompanhamento intermediário. A seleção do procedimento é, neste momento, amplamente dependente do médico, com as três plataformas recebendo a aprovação da FDA para GSM. Para aqueles pacientes com IUE concomitante, isto pode oferecer alguma melhoria em relação a nenhum tratamento, embora haja uma escassez de ensaios controlados aleatorizados (ECR). Existe uma única ECT duplo-cega para os lasers de CO2 (n=45) que mostrou resultados semelhantes a outros estudos disponíveis para GSM, sem eventos adversos significativos às 20 semanas de seguimento (Menopausa 2018; 25:21-8). Não há ECTs olhando para IUE.

A maioria dos dados é de pequenos estudos (geralmente 50 pacientes ou menos), sem controles e com acompanhamento limitado a menos de 1 ano. Em vários estudos, a melhoria no VHI-S é de >80%. As complicações são poucas e geralmente autolimitadas, com uma minoria de pacientes relatando dor com inserção de sonda, queimadura, prurido, pequeno sangramento e mudança de sensação (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Triais estão em andamento para determinar o acompanhamento a longo prazo para GSM e para examinar a eficácia do tratamento para IUE. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), um estudo multicêntrico internacional, espera-se que forneça a população de estudo mais robusta até agora, olhando para 1.500 mulheres pós-menopausa com até 1 ano de seguimento.

Custo de aquisição

O custo de uma plataforma de laser cosmético é variável. Dependendo da promoção atual e da plataforma laser exata, deve-se considerar uma despesa de $110.000 a $200.000. Muitas empresas de laser têm promoções sazonais que podem incluir descontos adicionais para descartáveis assim como suporte de marketing.

Palavras de cautela

Embora a laserterapia vaginal represente uma opção muito atraente e minimamente invasiva para mulheres que apresentam GSM e potencialmente SUI, tenha cautela ao aconselhar seus pacientes. Há uma escassez de RCTs avaliando esta terapia para ambas as condições em todas as três plataformas. O exame histológico parece confirmar mudanças positivas para GSM, e apenas pequenas se algum evento adverso tiver sido relatado. A duração da resposta é desconhecida. A satisfação dos pacientes com os procedimentos é alta em todos os aspectos, com acompanhamento precoce e intermediário (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), mas mais estudo é urgentemente necessário neste campo em rápida expansão.