Amitriptyline, o segundo antidepressivo inventado ao lado da imipramina, é indicado em muitas condições psiquiátricas, bem como para alguns distúrbios orgânicos. O medicamento age aumentando a disponibilidade de monoaminas no sistema nervoso central pós-fendas sinápticas. Amitriptilina há muito tempo é suspeita de potencial abusivo com base em alguns relatos de casos, e os relatos acrescentam evidências a favor da hipótese. Este relato de caso traz esse material para a arena das evidências e discute os prováveis mecanismos pelos quais os pacientes se voltam para o abuso e são viciados na droga. O artigo também argumenta questões associadas à dispensação de drogas que podem aumentar o risco de uso indevido da droga, especialmente em países onde a legislação rigorosa de acessibilidade a medicamentos prescritos não está em prática.1 IntroduçãoAmitriptilina é um antidepressivo tricíclico e é usado para tratar depressão, transtornos de ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), insônia, transtornos somatoformes, transtorno disfórico pré-menstrual, enurese noturna, enxaqueca e dor neuropática. Bloqueia a recaptação de norepinefrina e serotonina, aumentando assim a disponibilidade destes neurotransmissores no sistema nervoso central (SNC). A dose máxima por dia de amitriptilina é de 300 mg, e é dada em doses divididas para prevenir/minimizar os efeitos adversos . A droga tem ação antagônica nos receptores histaminica-1, alfa-1-adrenérgicos e muscarínicos colinérgicos. Essas propriedades antiadrenérgicas e antimuscarínicas provocam os efeitos adversos (hipotensão, taquicardia, embaçamento da visão, retenção urinária, prisão de ventre, boca seca, disfunção sexual) do fármaco . Amitriptilina também bloqueia os canais de sódio sensíveis à tensão no coração e no cérebro. Em overdose, essa ação leva à arritmia, convulsões, coma e morte. Os efeitos colaterais, toxicidade e letalidade em overdose, o risco de mudança para o estado maníaco em indivíduos predispostos e a invenção de inibidores seletivos de recaptação de serotonina (IRSS), outra classe de antidepressivos com melhor perfil de segurança, tornaram a amitriptilina um medicamento menos preferível. Contudo, o medicamento ainda tem o seu papel como tratamento de segunda linha para a depressão e condições não psiquiátricas . Amitriptilina também reduz o limiar da convulsão e, como tal, em doses mais elevadas ou intoxicação, a amitriptilina provoca convulsões . Embora seja geralmente considerado que a droga não possui propriedades abusivas ou viciantes, existem alguns relatos de casos que sugerem que a amitriptilina pode exercer tais efeitos em indivíduos suscetíveis, ou seja, pacientes com histórico de abuso de outra substância psicoativa.2. Histórico de casosUm pai casado de 39 anos de idade, de dois videógrafos de profissão, que receberam tratamento para diabetes mellitus tipo II (DM), foi internado em um hospital divisional (Chankanai, Jaffna) no norte do Sri Lanka, pois foi encontrado inconsciente e sofrendo ataques de convulsões. O paciente foi então transferido para o Teaching Hospital Jaffna, pois seus ataques convulsivos não puderam ser controlados com o tratamento dado no hospital divisional. O paciente foi imediatamente internado na unidade de terapia intensiva (UTI), foi feito um diagnóstico de estado epiléptico, e ele foi anestesiado com o objetivo de controlar suas crises convulsivas. Nas sete horas seguintes, o paciente teve 12 episódios de convulsões. Seu eletroencefalograma (EEG) e tomografia computadorizada (TC) não-contraste do cérebro, líquido cefalorraquidiano, enzimas hepáticas, eletrólitos séricos, açúcar no sangue aleatório e outros bioquímicos de rotina estavam bem dentro dos limites da normalidade. Seu eletrocardiograma (ECG) mostrou taquicardia sinusal. A opinião de uma equipe de neurologia foi solicitada e favorecida contra o diagnóstico de epilepsia. A esposa do paciente forneceu um histórico que esclareceu ainda mais o quadro clínico, o que permitiu ao paciente fazer uso regular de álcool por muitos anos. Um dia, ele consultou um cirurgião do setor privado ao desenvolver um único episódio de hematémese. O cirurgião apontou o motivo do problema e aconselhou-o a ir para a abstinência total do álcool. O cirurgião também prescreveu uma dose baixa de alprazolam (0,5 mg nocte) para apoiar o seu sono sem álcool. Dentro de cerca de um ano, o paciente foi novamente apresentado ao cirurgião pela sua família com uma queixa diferente – “uso descontrolado de alprazolam”. Naquele momento, o cirurgião encaminhou o paciente a um psiquiatra. O psiquiatra aconselhou o paciente a seguir a alprazolam e começou a tratá-lo com 25 mg de amitriptilina, para ser tomado à noite, a fim de apoiar os seus problemas de sono. Na consulta seguinte, o paciente queixou-se de sono deficiente, e a dose de amitriptilina foi gradualmente aumentada para 75 mg nocte. O paciente sentiu-se melhor com essa dose e parou de visitar o psiquiatra. Desde então, o paciente começou uma espécie de automedicação. Ele gradualmente aumentou a dose de amitriptilina para 250-300 mg à noite, pois precisava de mais comprimidos para ter um sono de boa qualidade e usou 100-250 mg durante o dia para evitar disforia e agitação, que foram experimentados por ele na ausência de amitriptilina. Ele não conseguiu controlar a toma de amitriptilina em doses excessivas, apesar dos seus efeitos secundários regulares, que incluem a obstipação. Além disso, de vez em quando, ele se dedicava à ingestão de amitriptilina quando queria experimentar um “alto” no seu humor. Nessas circunstâncias, o número de comprimidos chegou mesmo a 25-30 por ocasião (625-750 mg). Estas dobras estavam associadas a um ou dois ataques de convulsões, para os quais ele ou a sua família não procuravam atenção médica. Durante o último ano, o paciente desenvolveu um declínio progressivo em sua funcionalidade e tornou-se dependente da amitriptilina. No dia da admissão, o paciente ingeriu cerca de 30 comprimidos por volta das 15 horas. Logo, o paciente desenvolveu perda de consciência e convulsões. Após dois dias, a anestesia foi retirada, e o paciente foi observado pela possibilidade de reaparecer de ataques de convulsões nas horas seguintes. Não foram observadas mais convulsões, no entanto, o paciente foi continuamente confundido. O paciente foi então transferido para uma instituição médica hospitalar. Na enfermaria médica, o paciente logo se tornou agitado, excessivamente falador, eufórico, desinibido e dormia mal. O diagnóstico de mania delirante ou delírio hiperactivo como resultado do efeito tardio da intoxicação por amitriptilina foi feito, e então ele foi iniciado com doses eficazes de haloperidol e quetiapina. Seus sintomas responderam bem ao haloperidol 6 mg tds e à quetiapina 100 mg nocte. Após a recuperação, o paciente foi avaliado quanto à possibilidade de depressão subjacente, estados de ansiedade, comportamento suicida e quaisquer outras morbidades psiquiátricas, e todos foram negativos. No entanto, ele preencheu os critérios de dependência da amitriptilina. Conforme pedido, a família trouxe o pacote de drogas para inspeção, e foi encontrado que continha cerca de 500 comprimidos de 25 mg de amitriptilina de força.Ele recebeu alta do hospital após duas semanas de quetiapina 200 mg nocte, inscreveu-se em um programa de abstinência para dependência da amitriptilina, ensinou medidas de higiene do sono e terapia do ritmo social interpessoal com o objetivo de auxiliar seu sono rotineiro e outras atividades do dia-a-dia, foi apoiado para retomar sua profissão e praticar exercício físico regular, e foi colocado em cuidados de acompanhamento assertivo para monitorar e prevenir recaídas.3DiscussãoOs doentes que são tratados com amitriptilina a longo prazo podem apresentar síndrome de descontinuidade após a retirada do medicamento. Isso geralmente se manifesta como sintomas semelhantes aos da gripe (calafrios, mialgia, dor de cabeça, náusea, suor excessivo), insônia, sonhos excessivos e, ocasionalmente, distúrbios de movimento, mania e arritmia cardíaca. O diagnóstico de dependência amitriptilina foi feito quando o paciente apresentou características de dependência da droga (tolerância, sintomas de abstinência, desejo, continuação e negligência do dever), e eles estiveram presentes por um período de mais de um ano.As características da dependência estão amplamente categorizadas em duas classes: psicológica e fisiológica. Embora o paciente tenha apresentado ambos os tipos de sintomas, os sintomas psicológicos superaram os fisiológicos. Este caso esclarece a questão de longa duração dos cientistas sobre se a amitriptilina possui potencial abusivo e de dependência. As propriedades abusivas e viciantes da amitriptilina podem resultar de seus efeitos eufóricos e sedativos, semelhantes ao álcool , e seu efeito estimulante (psicopatológico), como é evidente pela vontade deste paciente de ter “altos” que estava “satisfeito” com o bing (overdose) da droga . Richelson argumenta que os efeitos anticolinérgicos e anti-histamínicos dos tricíclicos terciários podem estar subjacentes à sua responsabilidade abusiva. Portanto, pode-se argumentar que as propriedades anti-histamínicas e anticolinérgicas da amitriptilina agem sinergicamente, resultando em sua tendência abusiva. Entretanto, existem estudos de casos que divulgam que as propriedades anti-histamínicas e anticolinérgicas das drogas podem resultar em efeitos estimulantes, eufóricos e/ou psicodélicos que podem levar os usuários a abusar dessas drogas. Estes artigos sugerem que as propriedades estimulantes e eufóricas da amitriptilina podem estar subjacentes ao provável mecanismo pelo qual a droga causa dependência e dependência. A outra preocupação importante que o caso destaca é que indivíduos com distúrbios do uso de substâncias podem ter um risco maior de dependência da amitriptilina. Os psiquiatras e outros médicos que usam amitriptilina em sua prática devem ser prudentes e estar atentos a esse risco de longo prazo da droga. Além disso, este caso revela uma área deficiente de prescrição de drogas e livre acesso a medicamentos que é altamente prevalecente no Sri Lanka e pode estar em outros países também, onde nenhuma legislação rigorosa governa a compra de medicamentos prescritos. O paciente comprou o medicamento com uma receita antiga que foi escrita há cerca de um ano e meio pelo seu psiquiatra. O caso apoia o argumento de que deve haver um protocolo rigoroso a ser seguido no acesso a medicamentos prescritos.4Conclusões(1)Amitriptilina mostra o potencial de causar síndrome de dependência em indivíduos vulneráveis(2)Um protocolo claro deve ser implementado ao dispensar medicamentos da farmácia aos pacientesConflitos de interesseOs autores declaram que não têm nenhum conflito de interesse ou obtêm financiamento de nenhuma empresa farmacêutica.3