REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu
March 14, 2016
REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu
Lead aVR é um chumbo comumente ignorado e até já ouvi falar dele referido como o Rodney Dangerfield dos eletrocardiogramas, pois não tem respeito. Eu tenho ouvido anedotamente muitos médicos de EM ativarem o laboratório de cateterismo para STE em chumbo aVR e muitos cardiologistas dizem que estes não são pacientes STEMI. Então, o lead aVR agora está recebendo muito respeito? Bem, eu pensei que seria uma ótima idéia trazer o grande Amal Mattu para o programa para responder algumas perguntas sobre STE em chumbo aVR.
Se você ainda não conhece Amal Mattu, não tenho certeza onde você esteve. Atualmente ele é professor titular de Medicina de Emergência na Faculdade de Medicina da Universidade de Maryland, em Baltimore. Ele já apresentou em inúmeras conferências nacionais e internacionais sobre interpretação de ECG, publicou vários livros sobre o tema e se você quiser mais dele basta conferir seu site ecgweekly.com.
REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu
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Tenured Full Professor of Emergency Medicine
University of Maryland, Baltimore, MD
Twitter: @amalmattu
Blog: ecgweekly.com
Vamos começar com uma Perspectiva Histórica da Troponina:
É em meados dos anos 90 que a Troponina foi introduzida na nossa prática clínica. Já tínhamos CK , CK-MB e mioglobina, mas quando a troponina foi introduzida, muitos sentiram que era 100% cardio-específica. Em outras palavras, se a troponina era positiva, só poderia ser devido a um infarto do miocárdio. Mas à medida que a troponina foi sendo estudada cada vez mais, as pessoas começaram a perceber que ter uma troponina elevada não era específico para um infarto do miocárdio. Na realidade, a troponina pode se elevar a partir de muitos outros estados de doença que estão associados a maus resultados, como sepse, hemorragia intracraniana, embolia pulmonar, miocardite e insuficiência renal. Há também algumas coisas que podem causar Troponina elevada sem resultados piores, tais como taquicardia supraventricular, e corredores de distância/maratona. A troponina, portanto, não é específica para o infarto do miocárdio, mas implica em alguma disfunção miocárdica e/ou estresse.
BOTTOM LINE: Agora entendemos que temos que aplicar alguma correlação clínica com o significado de troponinas elevadas.
Uma Perspectiva Histórica sobre a Elevação do Segmento ST em aVR do Chumbo
Quando começamos a falar sobre a elevação do Segmento ST em aVR do chumbo (STE em aVR) 10 ou 12 anos atrás, muitos pensavam que era muito preditivo de um bloqueio da Artéria Coronária Principal Esquerda (ACML) com 70% de chance de receber choque cardiogênico e morte. Isto foi traduzido para considerarmos a ativação do laboratório de cateterismo em pacientes com dor torácica e TEP em aVR. Mas lentamente, mais literatura começou a sair sobre o TEP em aVR, mostrando que a doença do vaso triplo e o bloqueio proximal da ADA também poderiam causar esse achado ECG, que são ambas etiologias muito sérias. Mais recentemente, foi demonstrado que o TEP em aVR não é específico para bloqueio da LCM, doença do triplo vaso ou bloqueio proximal da ADA, mas existem alguns outros diagnósticos que poderiam causar este achado também.
Existiu um estudo de Kosuge et al. publicado no American Journal Cardiology em 2005, que encontrou depressão generalizada do STE (DST) de 1,0mm ou maior em 82% dos indivíduos com 75% ou mais de estenose da LCM, e apenas 49% dos pacientes sem estenose da LCM. Também afirmaram que o TEP 0,5mm ou maior em aVR de chumbo está presente em 78% dos pacientes com e 14% dos pacientes sem estenose de LMCA. Portanto, isto apenas enfatiza o fato de que o ETH no lead aVR não é específico para estenose de LMCA.
BOTTOM LINE: Assim como o teste de troponina, temos que aplicar alguma correlação clínica com o significado de ETH no aVR.
alguns Pontos Importantes feitos por Amal:
- STE em aVR Deve ser Relativo Se você tem um paciente com:
- Worrisome/Concerning Symptoms (Sintomas Cardiopulmonares) E…
- Depressão de SegmentoST em Vários Outros Lados
- Não se preocupe tanto com STE 0.5mm ou menos em chumbo aVR, porque lhe falta especificidade. Usando 1.0mm ou mais em chumbo aVR, tem melhor especificidade
- Patientes com ACS devido ao bloqueio LMCA, doença do vaso triplo, ou bloqueio proximal da ADA parecerá “doente” devido à isquemia cardíaca global. Isso reduz o número de pacientes para os quais consideraríamos ativar o laboratório de cateterismo com STE em aVR.
O que mais pode causar STE em aVR que não se beneficiará com a ida ao laboratório de cateterismo?
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Diagnóstico de Worrisome:
- Dissecção da Aorta Torácica
- Embolia Pulmonar Massiva
- Hemorragia Gastrointestinal Massiva
Diagnóstico de Não-Worrisome:
- Bloco de Ramo Esquerdo (LBBBB)
- Hipertrofia Ventricular Esquerda (LVH) com Padrão de Tensão
- Tachidritmias Atriais Graves
Insuficiência de LMCA ou Insuficiência de LMCA?
Alguns médicos acreditam que o uso da frase “Oclusão por LMCA” é impreciso, pois se esses pacientes tivessem 100% de oclusão verdadeira de sua LMCA, estariam em choque cardiogênico. Em vez disso, acredita-se que a maioria desses pacientes tem pelo menos algum fluxo em sua LCM e a melhor frase seria “Insuficiência de LCM”. Será que isso realmente importa?
Algumas pessoas podem assumir que o termo oclusão, automaticamente significa 100% de lesão, mas muitos usam o termo como 50% de oclusão, 70% de oclusão, etc…. talvez a insuficiência seja um termo melhor, mas no final é apenas uma questão de semântica.
O que você diz aos colegas de Cardiologia Quando eles dizem algo sobre o efeito de “Eu não me importo com o Lead aVR?”
Muita da forma como você aborda esta conversa depende da relação que você já tem com o cardiologista. Primeiro, explique que o paciente está parecendo “doente” e depois descreva o ECG com Depressões difusas de ST e Elevação de ST no aVR que lhe diz respeito para uma lesão de LMCA, ou doença do vaso triplo. Alguns cardiologistas vão dizer OK, vamos levar o paciente para o laboratório de cateterismo e outros podem dizer, este paciente não atende aos critérios do laboratório de cateterismo, tratar medicamente sua isquemia e se isso não funcionar, então ligue de volta. Se o paciente realmente tiver uma lesão aguda de LMCA ou doença aguda de triplo vaso, ele não se tornará indolor apenas com a terapia médica e inevitavelmente você acabará chamando o cardiologista de volta e dizendo que o paciente está em terapia médica máxima, ainda tendo isquemia clínica, assim como isquemia no ECG.
PONTO IMPORTANTE: O Infarto do Miocárdio (NSTEMI) sem elevação de segmento ainda se qualifica para a ativação emergente do laboratório de cateterismo se o seu paciente tiver isquemia ou dor intratável, apesar da terapia médica máxima.
Linhas Inferiores Clínicas:
- Segment Elevation in Lead aVR is NOT SPECIFIC for an acute LMCA Lesion, Acute Proximal LAD Lesion, or Acute Triple Vessel Disease
- Correlacione seu ECG com o Status Clínico do Paciente
- We Should us STE in aVR of ≥1.0mm como ETEs em aVR de ≤0.5mm é Não-Específico
- Kosuge M et al. Preditores de Doença Principal ou de Três Vasos Esquerdos em Pacientes que Possuem Sindromes Coronarianas Agudas com Elevação Não-Segmentar. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
- Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742
Pós-Parceiro Revisado por: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)
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