Sir,

Herpes zoster é uma infecção viral neurocutânea causada pelo vírus Varicella zoster. Caracteriza-se por dores radiculares unilaterais e erupções vesiculares limitadas a um único dermatoma interior, com um único gânglio sensorial espinhal ou craniano. O envolvimento multi-dermatomal é raro em pacientes imunocompetentes. Relatamos um caso incomum de envolvimento de ramos oftálmicos, mandibulares e maxilares do nervo trigêmeo em um homem imunocompetente, o que é extremamente raro.

Um homem de 28 anos de idade, sem doença pré-mórbida, apresentou as lesões múltiplas preenchidas com fluido na metade esquerda da face por 3 dias. As lesões começaram no lábio superior esquerdo e progrediram em um período de 3 dias para envolver toda a metade esquerda da face. Ele também teve uma sensação de queimação e dor sobre as lesões. Ele não apresentou histórico de lesões similares no passado ou qualquer estado imunossuprimido.

O exame físico geral do paciente foi normal e seus sinais vitais estavam estáveis. O exame cutâneo revelou edema da metade esquerda da face. Várias vesículas agrupadas em uma base eritematosa foram vistas sobre o lábio superior esquerdo, ponta do nariz, região temporal esquerda, bochecha esquerda e lado esquerdo do palato duro. O exame de orelha revelou vesículas sobre o pinna esquerdo, parede anterior do canal auditivo externo e parte anterior da membrana timpânica. Houve perda auditiva condutiva leve, sem comprometimento do nervo facial. O exame oftalmológico do olho esquerdo revelou ligeira congestão conjuntival. Tampa, córnea, câmara anterior, vítreo e retina estavam dentro dos limites de normalidade. O olho direito estava dentro dos limites de normalidade. A distribuição das lesões correspondia aos ramos oftálmico esquerdo (V1), maxilar (V2) e mandibular (V3) do nervo trigêmeo.

Vesículas múltiplas agrupadas distribuídas ao longo das divisões oftálmica, maxilar e mandibular do nervo trigêmeo

As suas investigações laboratoriais, como os níveis de glicemia aleatória e hemograma completo, estavam dentro dos limites de normalidade. O ELISA para o vírus da imunodeficiência humana foi negativo. O esfregaço de Tzanck mostrou células gigantes multinucleadas. O paciente foi iniciado com 1 g de valaciclovir por via oral 3 vezes ao dia e antibióticos sistêmicos e tópicos. As lesões crostaram e o paciente recuperou-se em 5 dias após o tratamento com recuperação da perda auditiva condutiva e congestão conjuntival.

Tzanck esfregaço mostrando célula gigante multinucleada (H e E, ×40)

Lesões resolvidas após o tratamento

Herpes zoster é causado por Varicella zoster virus um vírus de herpes alfa. A infecção primária da varicela inclui a viremia e uma erupção generalizada. O vírus permanece latente por muitos anos nas células ganglionares do nervo sensorial. O herpes zoster é o resultado da reativação deste vírus residual latente, que pode ser desencadeado por trauma, queimadura solar, estresse e velhice.

Pain e parestesia no dermatoma envolvido ocorre 2-3 dias antes do desenvolvimento de pápulas vermelhas bem agrupadas. Estas rapidamente se tornam vesiculares e pustulares em uma faixa contínua ou interrompida na área do dermatoma. A membrana mucosa do dermatoma afectado pode estar envolvida.

A frequência de zoster nos dermatomas torácicos é de 53%, os nervos cranianos são de 20%, o trigémeo incluindo o oftalmológico é de 15%, os dermatomas cervicais são de 4-20%, e os lombossacrais são de 11%. O envolvimento multi-dermatomal é raro em pessoas imunocompetentes. A frequência relativa do herpes zoster oftálmico aumenta com a idade. O olho está envolvido em 30-40% dos pacientes com zoster oftálmico. Nosso paciente teve apenas congestão conjuntival.

Vesículos na ponta ou lado do nariz indicam envolvimento do ramo nasociliar da divisão oftalmológica do nervo trigêmeo chamado “sinal de Hutchison”. Este sinal não foi positivo em nosso paciente, embora vesículas estivessem presentes na ponta do nariz. Zoster da divisão maxilar produz vesículas na área da úvula e das amígdalas. As vesículas aparecem na parte anterior da língua, no assoalho da boca e na mucosa bucal, quando o nervo mandibular está envolvido. A 2ª e 3ª divisões do nervo trigêmeo são raramente envolvidas. Apesar da extensa pesquisa da literatura, não conseguimos obter qualquer relato de um caso envolvendo as 3 divisões do nervo trigêmeo. Este é um caso, provavelmente o primeiro deste tipo com envolvimento de divisões oftálmicas, maxilares e mandibulares do nervo trigêmeo em um macho imunocompetente.

Tzanck smear mostra células gigantes multinucleadas e células epiteliais contendo corpos de inclusão intranuclear, o que auxilia no diagnóstico. A detecção do antigénio Varicella zoster virus (VZV) através da coloração directa de anticorpos fluorescentes de um esfregaço ou do ADN VZV por reacção em cadeia da polimerase (PCR) ou cultura ajuda a confirmar o diagnóstico. O esfregaço de Tzanck foi positivo em nosso paciente. Os testes de confirmação não puderam ser realizados devido à falta de disponibilidade destes testes em nossa instalação.