Upcoding é uma forma de fraude de saúde que envolve a manipulação da Terminologia de Procedimentos Actuais ou códigos CPT. Os prestadores de cuidados de saúde, tais como médicos e hospitais, utilizam códigos CPT para facturar Medicare ou Medicaid pelos seus serviços. Cada serviço médico tem o seu próprio código CPT único. A factura de um prestador de cuidados de saúde ao Medicare ou Medicaid inclui uma lista destes códigos CPT para os serviços supostamente prestados aos pacientes.

O governo reembolsa quantias diferentes de dinheiro para códigos CPT diferentes. O reembolso significa a quantia de dinheiro que o prestador recebe do governo.

Como exemplo, uma breve visita ao médico ou médica pode exigir o reembolso de X, enquanto uma visita mais longa e mais complexa ao médico ou médica pode exigir o reembolso de 2X. Existem códigos CPT diferentes para visitas de rotina curtas e visitas mais longas e complexas.

Como outro exemplo, uma ressonância magnética ou um teste de ressonância magnética pode exigir o reembolso de X. Mas um teste de ressonância magnética com contraste pode exigir o reembolso de 2X. O contraste é um procedimento pelo qual o paciente é injectado com um agente de contraste que permite à máquina de RM produzir dados adicionais, o que é necessário para alguns, mas não para todos, os pacientes. A adição de contraste ao teste de ressonância magnética aumenta a quantidade de dinheiro que o profissional de saúde recebe por fazer o teste.

Um profissional de saúde se envolve na codificação quando ele ou ela mente ao governo sobre os serviços que prestou usando um CPT falso, em outras palavras, um código de CPT que exige um nível mais alto de reembolso (mais dinheiro). Usando os exemplos acima, um provedor pode mentir ao governo sobre a quantidade de tempo que foi gasto com o paciente durante uma visita, ou um provedor pode mentir sobre o tipo de teste de RM que foi dado ao paciente.

Esse tipo de fraude não só engana os contribuintes, como também coloca em risco a segurança do paciente, uma vez que coloca informações falsas na ficha médica do paciente.

Os denunciantes que sabem sobre upcoding podem ser capazes de trazer um caso de False Claims Act para ajudar o governo a recuperar suas perdas deste tipo de fraude.

Please Note: McCabe Rabin, P.A. fornece estas FAQs apenas para fins informativos, e você não deve interpretar estas informações como aconselhamento jurídico. Se você sabe sobre fraude governamental e quer aconselhamento sobre como a lei pode se aplicar aos fatos e circunstâncias específicas do seu caso, por favor clique aqui para contatar um de nossos advogados.

Compartilhe esta página:

>