TIME OF VISIT: 8:30 to 9:15 a.m.

SUBJECTIVE: A paciente foi acompanhada a esta sessão pelo seu pai. Ela continua a ter um período de adaptação de 2 dias após retornar de suas visitas domiciliares. O pai está preocupado que algo se esteja a passar. Ele não entende porquê. Teve uma discussão com ele sobre a necessidade de continuidade dos cuidados. Ele concordou. O paciente continuaria em tratamento regularmente. A paciente concordou que ela estaria disposta a participar do tratamento. Continuaremos a trabalhar com terapia lúdica para ajudar a paciente a expressar qualquer potencial preocupação que ela tenha.

OBJECTIVO: A paciente estava calma e cooperativa e mantendo um bom contacto visual. Fala dentro dos limites normais. Nenhuma evidência de psicoses. O conteúdo do pensamento foi focado nas perguntas da entrevista. O humor do paciente estava ansioso com um efeito congruente. O paciente estava alerta e orientado x3. A atenção e concentração eram justas. A intuição e o julgamento foram justos. A memória parece estar intacta.

ASSESSMENT: O paciente está bem, não tem a certeza do que os ajustes parecem ser. Espero que a questão tenha a ver com uma transição normal. Obviamente, o pai está preocupado que talvez isto seja demasiado stressante de um processo e como resultado do stress há uma mudança no comportamento. Esperamos poder trabalhar com o paciente e descobrir melhor qual é o problema e esperamos que não seja uma grande preocupação e, portanto, podemos ter resolução para ele.

DIAGNÓSTICO: Distúrbio de ajuste (309,9).

PLAN: Veja o paciente em 2-4 semanas.

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TIME OF VISIT: 9:45 a 10:30 a.m.

SUBJECTIVO: O paciente retorna ao tratamento e foi capaz de discutir o ciclo da raiva em detalhes significativos. Ele ainda está tendo alguma dificuldade em termos de tarefas, particularmente fazer o gramado, lavar a roupa e lavar a louça quando designado. Discutimos o plano de comportamento detalhado com a mãe e o paciente, ambos concordaram. Ele não está ciente das suas horas de serviço comunitário e foi indicado que ele precisa trazer um relatório escrito sobre quantas horas ele completou. Ele deu negativo para o exame de drogas, e seu pai ainda está fora de casa, e ele sente que é melhor que isso aconteça, pois ele se sente mais confortável em se comunicar abertamente com sua mãe quando o pai não está por perto.

OBJETIVO: O paciente estava calmo, cooperativo e manteve bom contato visual. A fala estava dentro dos limites da normalidade. Nenhuma evidência de psicoses. O conteúdo do pensamento centrou-se nas perguntas da entrevista. O humor do paciente estava ansioso com um efeito congruente. O paciente estava alerta e orientado x3. Atenção e concentração justas. Atenção e concentração justas. A memória parece estar intacta.

ASSESSMENT: O paciente está estável, fez bem em recordar o ciclo da raiva. Ele precisa de ser mais complacente com sua mãe em casa. Estou preocupado com o seu comportamento desafiador oposicionista em relação a coisas simples como as tarefas domésticas. O paciente comportar-se de tal maneira enquanto está em liberdade condicional é uma preocupação. Espero que ele responda de uma forma muito mais inteligente e seja consistente. Discutiremos a situação mais detalhadamente nas sessões de acompanhamento.

DIAGNOSES:
1. Distúrbio de ajuste (309,9).
2. Distúrbio desafiante opositivo (313,8).

PLAN: Veja o paciente em 2-4 semanas.

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TIME OF APPOINTMENT: 8:30 às 9:15 a.m.

SUBJECTIVO: O paciente ainda está desconfortável e não está de acordo com o tratamento. Ela está a tomar Risperdal, Zoloft e Aldoril. Ela nunca se aqueceu para estar nesta sessão terapêutica. Discutimos o facto de que pode ser vantajoso se ela não continuar o tratamento aqui, mas procurar tratamento noutro local ou interromper o mesmo. A mãe da paciente está um pouco frustrada, mas compreende o fato de que nada de positivo vai sair da situação, já que ela se recusa a ser complacente com o tratamento. Por isso, os serviços de terminação ocorrerão.

OBJECTIVO: A paciente estava calma e cooperativa. Manteve um contacto visual justo. A fala estava dentro dos limites da normalidade. Nenhuma evidência de psicose. O estado de espírito do paciente é neutro, com amplitude total. Efeito apropriado. O paciente está alerta e orientado x3. Atenção e concentração justas. Atenção e concentração justas. A memória parece estar intacta.

ASSESSMENT: O paciente simplesmente não tem estado interessado na terapia. Ela está a ser forçada a assistir pela mãe. Como resultado, nenhum progresso significativo foi feito. A paciente não quer continuar e parece inútil tentar forçá-la a fazê-lo, em vez de lhe permitir ter alguma independência, tomar esta decisão e talvez procurar tratamento noutro local ou regressar mais tarde. A mãe finalmente concordou.

DIAGNOSES:
1. Transtorno de ajuste (309.9.
2. Transtorno de déficit de atenção hiperatividade (314.01).

PLAN: Veja a paciente por sua própria programação.