New Jersey Health Care Proxy Directive (Medical POA) Form, também conhecido como ‘Durable Power of Attorney For Health Care’ ou ‘Advance Directive’, deve ser executado quando se deve nomear um representante dos cuidados de saúde para tomar decisões médicas em nome do emitente. Este tipo de papelada normalmente só entra em jogo quando o emitente ou o director sofre um evento médico traumático que limita severamente a sua capacidade de comunicar quaisquer decisões relativas ao tratamento médico. Algumas informações serão exigidas do diretor antes que ele ou ela possa colocar em andamento essa consulta. Cada informação solicitada por este documento é orientada para assegurar que os desejos do diretor sejam claramente comunicados e solidificados. Assim, é de seu interesse reservar tempo suficiente para fornecer uma representação precisa de quaisquer preferências ou diretrizes que o agente deve seguir quando o diretor estiver incapacitado e um evento médico exigir decisões.

Este documento pode proporcionar paz de espírito ao saber que alguém que você ama e confia está lá para garantir que seus desejos e melhores interesses estejam sendo representados quando você tiver sofrido um acidente, estiver sob anestesia ou for incapaz de tomar decisões por conta própria.

Definição – § 26:2H-55

Lei – § 26:2H-57

Directiva de Proxy – Combina a Directiva de Proxy com uma Vontade Viva, expondo os desejos do paciente por um substituto e as suas opções de tratamento de fim de vida.

Viver a Vontade – Também conhecida como a ‘diretriz de instruções’ que dá a um indivíduo a opção de prolongar sua vida ou interromper formas artificiais de mantê-lo vivo se ele deve estar em um lugar onde não há nenhum remédio conhecido.

Procuradoria Duradouro – Uma Procuração Duradouro (Financeira) é usada para selecionar um representante financeiro que irá garantir que suas finanças serão tratadas de acordo com seus desejos.

1 – Abra este formulário utilizando um dos botões abaixo da imagem de pré-visualização

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Baixar a diretiva de procuração fornecida por New Jersey e revise-a cuidadosamente. Se você tiver as informações solicitadas sobre o Principal, as Preferências do Principal e o Agente em questão, então abra o formulário nesta página usando um dos botões de imagem.

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2 – Informações do Principal e do Agente Devem Ser Fornecidas No Início deste Formulário

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O Principal e qualquer pessoa envolvida deve ler este formulário tanto antes como depois de ter sido preenchido. A Secção A deve solicitar que as informações que preenchem uma declaração sejam fornecidas. Use o primeiro espaço em branco na Seção A para apresentar o Nome Completo do Principal.

Localize as palavras “Por Designação”, depois digite o Nome Completo do Agente de Saúde no espaço disponível.

Agora, após a palavra “de” preencha o Endereço Completo do Agente. Certifique-se de que este é o endereço residencial do Agente. Lembre-se de incluir o Número de Telefone como parte do Endereço (digite-o após gravar o Código Postal do Agente).

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3 – Preencha o Nome do Agente Suplente e Informações de Contato

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Um Agente Suplente é o indivíduo que atuará como Agente de Cuidados de Saúde se o indivíduo mencionado acima não puder fazê-lo. Há espaço suficiente para designar dois Agentes Suplentes separados, no entanto, isto não é obrigatório. Use as linhas em branco com o nome “Nome”, “Endereço”, “Cidade”, “Estado” e “Telefone” para declarar cada indivíduo separado como Agente Suplente Suplente dos Cuidados de Saúde. Se houver apenas, preencha apenas a primeira coluna. Se houver mais, certifique-se de incluir um anexo com o Nome, Endereço, Cidade, Estado e Número de Telefone de cada Agente Suplente de Saúde. Somente indivíduos nomeados como Agentes de Saúde (independentemente da função) neste documento poderão agir como resultado deste documento.

4 – As Instruções do Diretor Devem Ser Esboçadas

Passar a Seção C. Aqui, o Diretor precisará rubricar uma das duas primeiras declarações antes de continuar. Se o Principal desejar que o Agente de Cuidados de Saúde tenha o Poder do Principal para ter a Nutrição e o Fluido artificiais retirados ou retidos do Tratamento Médico do Principal, ele ou ela deve rubricar a primeira declaração. Caso contrário, se o Agente de Cuidados de Saúde não tiver esse Poder Principal, o Principal deve iniciar a segunda declaração.

Diretamente abaixo das escolhas da declaração haverá um conjunto de espaços em branco. Estes devem ser usados para reportar Instruções Principais, Instruções e/ou Preferências que não tenham sido cobertas por este formulário. Se não houver espaço suficiente, você pode continuar as Instruções Principais em um anexo.

5 – Revelar todos os indivíduos que foram fornecidos uma cópia desta diretiva

Utilizar os espaços em branco rotulados como “Nome”, “Endereço”, “Cidade”, “Estado” e “Telefone” para registrar a identidade e informações de contato de cada indivíduo que o Diretor forneceu uma cópia desta diretiva. Há espaço suficiente para relatar dois indivíduos, no entanto, se mais cópias foram feitas, continue o relatório em um documento separado e anexe-o a este formulário.

6 – Esta Nomeação e Diretriz só pode ser finalizada pela Assinatura do Principal

A declaração “Assinatura Isto” deve ser cuidada pelo Principal quando ele ou ela estiver assinando este documento. O Principal deve digitar a Data Atual do Calendário quando assinar este formulário usando os três espaços em branco nesta declaração.

Imediatamente abaixo desta, o Principal deve assinar a linha “Assinatura”. O Diretor deve então, registrar o Endereço, Cidade e Estado onde ele mora.

Finalmente, cada Testemunha que assistiu a assinatura do Diretor deve ler a Seção F, “Testemunhas”. Se esta afirmação for verdadeira, cada uma deve selecionar uma das colunas abaixo desta passagem e então assinar seu nome na linha em branco rotulada “Testemunha”, digite seu “Endereço”, “Cidade” e “Estado”. Cada Testemunha deve usar a última linha em branco na sua coluna para introduzir a “Data” da sua Assinatura.