Manejo terapêutico de uma pseudo-maloclusão de classe III. Relato de caso | Revista Mexicana de Ortodoncia
INTRODUÇÃODefinição
Maloclusão pseudoclasse III, mordida funcional ou falsa má oclusão classe III é produto de um avanço mandibular reflexo adquirido devido a uma discrepância entre a relação cêntrica (RC) e a oclusão cêntrica (DC). Nessa anomalia, uma relação molar de Classe III é encontrada na oclusão cêntrica e uma Classe I na relação cêntrica, ou seja, há um deslocamento mandibular mesial para alcançar o maior número de contatos e relaxamento muscular. Em pacientes em crescimento, pode dar elevação a uma verdadeira classe esquelética III, se não for corrigida oportunamente.1,2
Os contatos prematuros ao nível dos incisivos podem resultar em um movimento de avanço da mandíbula em más oclusões pseudo-classe III, a fim de desengatar os incisivos e permitir o fechamento com os dentes posteriores.3
Perda precoce dos molares primários também pode causar deslocamento mandibular, devido a alterações na guia oclusal dos dentes mal alinhados ou na inclinação lingüística dos incisivos superiores. Tem sido encontrada uma correlação estatisticamente significativa entre a falta de dentes superiores, como agenesia dos incisivos laterais, hipoplasia maxilar, pseudoclasse III e caninos impactados4,5
As características das más oclusões de classe III têm sido bem documentadas e descritas na literatura, encontrando uma ampla combinação de componentes dentoalveolares e esqueléticos. Entre os componentes esqueléticos estão: hipoplasia maxilar, prognatia mandibular e macrognatia ou uma combinação de ambos. Entre os componentes dentoalveolares pode-se encontrar incisivos superiores proclinados e incisivos inferiores retroinclinados, como compensação dentoalveolar. Com relação às pseudo-maloclusões classe III, muitas de suas características têm sido mal compreendidas ao longo dos anos. Tweed6 classificou as más oclusões da classe III em duas categorias: categoria A e categoria B, onde a categoria A foi definida como uma má oclusão pseudoclasse III com forma mandibular convencional. Por sua vez, Moyers7 sugeriu que a má oclusão da pseudoclasse III era uma má relação posicional causada por um reflexo adquirido.
Com isso em mente, a má oclusão da pseudoclasse III foi definida como uma mordida cruzada anterior funcional, devido a um deslocamento mandibular mesial.
A influência da genética na etiologia dessa displasia tem sido amplamente relatada; estudos de relações craniofaciais em gêmeos têm fornecido informações úteis sobre o papel da genética nessa má oclusão. Assim, Markowitz citado por Da Silva em 2005 aponta a existência de uma transmissão poligênica não ligada ao gênero que foi comprovada em um estudo com 15 pares de gêmeos idênticos e sete gêmeos fraternais. Catorze gêmeos idênticos apresentaram a mesma má oclusão de Classe III e, em gêmeos fraternais, apenas um casal apresentou má oclusão.4
Etiologia
Diferentes fatores etiológicos foram sugeridos por Giancotti et al,8 para a má oclusão de pseudoclasse III:
-
Fator dentário:
- a.
Erupção ectópica dos incisivos centrais superiores ou caninos.
- b.
Perda prematura de molares decíduos.
-
Factores funcionais:
- a.
Posição normal da língua.
- b.
Factores neuromusculares.
- c.
Problemas respiratórios respiratórios aéreos ou nasais.
-
Factores esqueléticos:
- a.
Concrepância transversal da maxila leve.
Características morfológicas de pacientes pseudo classe III9
- a.
Quando em relação cêntrica, os incisivos têm uma relação borda – borda.
- b.
A mandíbula é normal em tamanho e comprimento.
- c.
Os incisivos superiores são retroinclinados e os inferiores são salientes ou em posição normal.
- d.
Em relação cêntrica o perfil do paciente é reto e em repouso é ligeiramente côncavo.
- e.
Relação molar classe I em relação cêntrica e classe III em intercuspidação máxima.
TRAATAMENTO
O momento ideal para tratar pacientes que foram diagnosticados com uma má oclusão pseudoclasse III varia de acordo com a dentição, gravidade e características faciais do paciente, mas o tratamento precoce em pacientes com mordida cruzada anterior leve a moderada, que apresentam características normais em suas relações esqueléticas, é essencial para evitar que a má oclusão se transforme em uma anomalia de classe III esquelética bem estabelecida.10
A maioria dos tratamentos começa nos estágios iniciais da dentição decídua tardia ou mista precoce e termina na dentição permanente. Para o Dr. Thilander11, o tratamento deve ser iniciado na dentição decídua e deve ter como objetivo tratar a origem da má oclusão ou a interferência que causou o deslocamento mandibular. No caso de inclinações dentárias anormais, devem ser utilizados dispositivos que melhorem a inclinação dos incisivos dentoalveolares e as relações de sobremordida e sobressaliência.12
Estratégias de tratamento
Existem diferentes alternativas para o tratamento terapêutico das más oclusões pseudoclasse III, principalmente aquelas focadas na abordagem ortopédica e na inclinação dentoalveolar.13 Entre elas estão: plano inclinado em acrílico, placas de expansão ativa, placas com arcos Escher ou progenitura, pistas de Planas e duas por quatro mecânicas ortodônticas, como o fio de utilidade ou de protrusão8,14-16
Do ponto de vista do manejo anortodôntico, há poucos relatos de casos na literatura de má oclusopatias pseudoclasse III. Um diagnóstico clínico, radiográfico e funcional preciso resultará em um manejo biomecânico adequado do caso.17
CASO CLÍNICO
Paciente do sexo feminino, de 13 anos de idade, sem dados relevantes sobre sua história médica, freqüenta a Faculdade de Odontologia da Universidade de Del Valle para consulta ortodôntica. Ao ser questionada por sua queixa principal, ela respondeu: “Como tenho uma sobremordida invertida”.
Exame clínico do componente, ela não apresentou nenhuma doença que pudesse ser contra-indicação para o tratamento ortodôntico. Quanto à sua formação odontológica, a paciente havia recebido nos primeiros anos tratamentos de expansão maxilar lenta com aparelhos removíveis, traços de Planas e arcadas de progenitores.
O exame físico e clínico revelou um crescimento e desenvolvimento normal para sua idade, um biótipo braquifacial, um terço inferior diminuído, uma linha do sorriso normal, linha média facial coincidente com as linhas médias dentárias, perfil côncavo, aumento dos ângulos nasolabiais e mentolabiais planos. Os lábios estavam incompetentes em repouso e o lábio inferior estava sempre erecto (Figura 1).
Face, arcos e fotografias de pré-tratamento da oclusão.
Exame intra-oral da peça é observada uma dentição permanente no arco inferior e uma dentição mista precoce no arco superior. A mordida cruzada anterior teve um overjet de -4mm e a curva de Spee foi pronunciada na arcada inferior com extrusão dos incisivos. A relação molar foi de classe III na intercuspidação máxima e o apinhamento foi leve na arcada inferior e grave na superior.
Análise funcional revelou um histórico de respiração oral e, ao manipular a mandíbula, observou-se uma discrepância entre a relação cêntrica e a intercuspidação máxima com uma deflexão sagital de 3mm e uma vertical de 7mm. Com a manipulação mandibular, a oclusão foi de borda a borda com infraoclusão posterior e classe molar I. Na intercuspidação máxima, o overjet foi de -4mm com e uma sobremordida de 70% com um Angle molar classe III (Figura 2).
Análise funcional clínica e montagem do articulador.
Análise dos modelos de estudo
Na avaliação dos modelos articulados, ficou evidente que havia uma deflexão e uma discrepância entre RC e CO. Foram realizadas diferentes análises, como a de Moyers18 e a de Pont19. A análise de Moyers revelou uma discrepância de -13,2mm entre o espaço necessário e o espaço disponível para que os dentes irrompessem na arcada superior e, com a análise de Pont, foi encontrada uma ligeira estreiteza transversal em ambas as arcadas. Os outros dentes encontravam-se em um percentil de dentes grandes. A análise de Bolton não foi realizada porque o restante dos dentes permanentes ainda não havia irrompido (Figura 3).
Modelos estáticos em oclusão cêntrica.
Análise radiográfica
Na radiografia panorâmica foram observados côndilos arredondados, ramo mandibular curto, trabéculas ósseas normais, corticais bem definidas dos seios maxilares e dentição mista. Os caninos superior esquerdo e direito não tiveram espaço para irromper e foram diagnosticados como estando em estágio 9 de Nolla. Os terceiros molares superiores e inferiores estavam no estágio 6 de Nolla.
Análise cefalométrica revelou um aumento do ângulo da base craniana que indica o crescimento posterior da base craniana. A maxila apresentava uma leve retroposição sagital (SNA 77°) e a perpendicular de McNamara ao ponto A era de -1mm. A mandíbula tinha um ramo normal e um comprimento de corpo e estava posicionada adequadamente no plano sagital (SNB 80°). Verticalmente, o ângulo goníaco foi diminuído, indicando uma rotação mandibular para frente e para cima. Em relação à relação intermaxilar, o ângulo de convexidade foi de -2mm, o que resultou em um perfil côncavo e, sagitalmente, há uma diferença maxilomandibular de -3mm, de acordo com a avaliação do WITS20. A altura facial anterior foi reduzida em detrimento do terço inferior, considerando, entretanto, o fato de a análise radiográfica ter sido realizada em máxima intercuspidação. A análise dos tecidos moles mostra uma prega aninuflação do antebraço e um ângulo nasolabial obtuso (112°) (Figura 4).
>
Filme lateralnial da cabeça e radiografia panorâmica.
Diagnóstico
Relação intermaxilar intermaxilar classe III com deflexão mandibular vertical e sagital. Retrusão maxilar leve, biótipo braquifacial, perfil côncavo, procelia inferior e incisivos superiores retroinclinados.
Principais objetivos do tratamento
Corrigir a mordida cruzada anterior para permitir o desenvolvimento normal da maxila, corrigir a retroinclinação e a retrusão dos incisivos superiores, criar espaço para a erupção dos caninos superiores e alcançar uma oclusão funcional e estável.
As alternativas de tratamento
O tratamento das anomalias dentoalveolares da pseudo-má oclusão de Classe III varia de acordo com as preferências e experiências clínicas do ortodontista, mas busca, principalmente, melhorar as inclinações dos incisivos que foram afetadas pela relação vertical intermaxilar, o que coloca o desafio terapêutico de abrir a mordida antes de corrigir o overjet. Nesse caso, o diagnóstico inicial permitiu interceptar a má oclusão para proporcionar um desenvolvimento sagital normal da maxila em paciente de 13 anos, evitando assim uma possível cirurgia ortognática ao final do seu período de crescimento.
Plano de tratamento e progresso
A primeira etapa do tratamento consistiu na utilização de uma mecânica dois a quatro com tubos colados nos dentes número 16 e 26 e braquetes com prescrição de MBT (3M) nos incisivos superiores. Molas ativas foram colocadas bilateralmente dos primeiros molares aos incisivos laterais com arcos australianos de 0,018″ para abrir espaços para a erupção dos dentes #13 e 23 e também para alcançar a protração e proclinação dos incisivos superiores. Para que o movimento fosse eficaz, a sobremordida precisava ser corrigida, pois blocos de acrílico de 7mm feitos durante a montagem do articulador em relação cêntrica foram cimentados nos primeiros molares superiores de cada lado, permitindo a mordida e mantendo o paciente nessa posição (Figura 5).
>
>
>
Progresso do tratamento.
Após atingir um overjet positivo, foram colocados braquetes no arco inferior iniciando as fases de alinhamento e nivelamento com arcos de 0,014″, 0,018″, 0,017″ × 0,025″ e 0,019″ × 0,025″ de Nitinol. À medida que os dentes irrompiam, foram sendo gradualmente incorporados à mecânica e, finalmente, os fios de aço inoxidável 0,019″ × 0,025″ foram colocados nos arcos superior e inferior. Não houve mecânica de tração para os caninos, o espaço foi gerado apenas com a mecânica ortodôntica e sua erupção ocorreu espontaneamente.
Após o término do tratamento ortodôntico, foram colocadas retentoras removíveis circunferenciais com fita acrílica de 3 a 3 e ganchos de Adams ao nível dos primeiros molares inferiores. Foi feita uma avaliação dos resultados obtidos e o paciente ficou 100% satisfeito com os resultados obtidos (Figuras 6 a 8).
Face, arcos e fotografias finais de oclusão.
>
>
>
>
Final do filme da cabeça lateral, sobreposição e comparação de medidas.
A paciente compareceu às suas consultas de acompanhamento a cada 6 meses durante os dois primeiros anos após o tratamento. Não foram observadas alterações clínicas ou radiográficas significativas e ela será agendada para um controle anual durante três anos.
DISCUSSÃO
Este relato de caso mostra uma correção satisfatória de uma má oclusão pseudo-classe III em uma paciente de treze anos, na qual o diagnóstico precoce e as decisões terapêuticas corretas para a abertura de mordidas ajudaram a alcançar os objetivos do tratamento. O aparelho dois a quatro oferece a versatilidade de ter opções mecânicas para corrigir a pseudo-classe III de forma previsível, devido ao fato de que o sistema mecânico pode ser projetado para produzir a quantidade exata de movimento dentoalveolar labial dos incisivos superiores.
O tratamento precoce da má oclusão pseudoclasse III não só eliminou a discrepância entre a posição mandibular em relação cêntrica e na intercuspidação máxima21,22, como também aumentou o comprimento do arco maxilar, o que promove uma erupção de Classe I dos caninos e pré-molares. Essa nova relação oclusal favorece o crescimento da maxila e evita a armadilha mandibular que guia os dentes para uma verdadeira má oclusão de Classe III esquelética23-25. Estudos como os de Anderson e Bendeus15,26 mostram que, em pacientes com mordida cruzada anterior tratada com duas por quatro mecânicas, o ponto A pode crescer sagitalmente até 4,5mm durante o remanescente de crescimento, o que indica que a correção precoce cria um ambiente saudável para o crescimento da maxila.
| Medição | Norma | Pré-tratamento | Póstratamento |
|---|---|---|---|
| SNA | 82o | 77o | 78o |
| SNB | 77.7 | 80o | 79o |
| ANB | 3.7 | (-) 3o | -1o |
| WITTS | 0 mm | (-) 3 mm | -4mm |
| Incisivo superior ao plano palatal | 110o | 97o | 115o |
| IMPA | 90o | 87.5o | 94o |
Medições modificadas de Riolo, Moyers, McNamara devido à idade do paciente.
Outra vantagem importante da escolha do tratamento ortodôntico interceptor é que ele é não-invasivo e evita uma possível cirurgia ortognática no futuro que, além de seus riscos, requer que o paciente espere até que o crescimento seja completado; com a conseqüente deterioração estética e os problemas psico-mocionais que isso acarreta.
CONCLUSÃO
Diferentes desenhos de aparelhos e gestões terapêuticas têm sido mencionados ao longo do tempo, desde ortopedia até dispositivos intrabucais para correção precoce de más oclusões pseudo-classe III.27-29 Independentemente da técnica realizada, são importantes pontos de tratamento: 1) estabelecer um diagnóstico correto a fim de diferenciá-lo de um verdadeiro esqueleto classe III; 2) o diagnóstico deve ser o mais detalhado possível e 3) a intervenção precoce tem relação custo-benefício favorável. A estabilidade da correção pode depender de um crescimento favorável pós-tratamento.