• A colocação bem sucedida de qualquer dispositivo das vias aéreas supraglóticas depende particularmente do tom faríngeo, e também sobre a posição da cabeça e pescoço, forma da curva palatofaríngea, e profundidade da anestesia.

• Os volumes do manguito de LMA devem ser ajustados ao mínimo necessário para se obter uma vedação hermética. O tamanho óptimo da LMA deve ser seleccionado em vez de insuflar demasiado uma LMA pequena.

• A LMA demonstrou ser útil para contornar a patologia a nível supraglótico e facilitar a oxigenação e ventilação de emergência para as vias aéreas difíceis.

• As complicações são mais prováveis quando se utiliza a LMA em bebés e crianças pequenas, particularmente nos tamanhos 1 e 1.5.

• Existe uma curva de aprendizagem para o uso de AAM na prática pediátrica; complicações precoces são encontradas com mais frequência do que na prática adulta.

A taxa de sucesso da colocação correcta de LMA pediátrica na primeira tentativa varia muito. Várias técnicas de inserção foram descritas, que reflectem o facto de que a colocação correcta nem sempre é fácil. Os exemplos incluem:As duas últimas técnicas destinam-se a evitar empurrar a língua de volta para a hipofaringe e causar obstrução à passagem. As múltiplas tentativas de inserção podem aumentar a incidência de dor de garganta pós-operatória.

• Utilizar o polegar e o dedo indicador para guiar a LMA contra o palato duro na linha média com punho completamente esvaziado ou parcialmente insuflado permitindo uma borda dianteira mais suave contra a parede posterior da faringe;

• Utilizar uma LMA pré-configurada modificada;

• Inserindo um LMA parcialmente insuflado lateralmente 45° contra o lado da língua, avançando até que a resistência seja encontrada e voltando depois para a linha média;

• Inserindo o LMA com o manguito virado para o palato e rodando 180° como entrada da hipofaringe-similar à inserção de uma via aérea Guedel adulta.

Volumes e pressões de enchimento do cuff

O estado do fabricante é que o volume máximo recomendado do cuff deve “nunca ser excedido” e a pressão de enchimento deve ser <60 cm H2O (Tabela 1). No entanto, testes in vitro demonstraram que quando os LMA pediátricos completamente deflacionados tamanhos 1-3 foram inflados com o volume máximo recomendado, todas as pressões de manguito excederam 70 cm H2O.2 Além disso, quando o volume recomendado foi injetado a partir do volume de manguito em repouso, as pressões resultantes foram >120 cm H2O, ou o dobro da pressão de manguito máxima recomendada. Como apenas um décimo a um terço do volume máximo recomendado foi necessário para atingir uma pressão de 60 cm H2O nas máscaras laríngeas pediátricas de vários fabricantes, os autores recomendaram que os manguitos das máscaras laríngeas pediátricas fossem inflados apenas com a quantidade mínima de ar necessária para formar uma vedação eficaz.

O óxido nitroso se difunde nos manguitos e aumentará a pressão dos mesmos. Em vários estudos com adultos, a incidência de dor de garganta foi significativamente reduzida se fosse usada a ‘selagem justa’ ou metade do volume máximo recomendado.3 Um cuff hiperinsuflado pode ser deslocado da faringe com perda de vedação e ser demasiado rígido para se adaptar aos contornos da faringe.

Hiperinsuflação do cuff LMA, resultando na compressão directa das estruturas faríngeas, tem sido implicada em relatos de paralisia recorrente do nervo laríngeo e hipoglossal em crianças. Este problema será exacerbado se o LMA for demasiado pequeno e o manguito estiver sobreinsuflado para obter uma selagem eficaz. Em teoria, um LMA posicionado correctamente não deve estar em contacto com a área da hipofaringe na qual os vasos e nervos correm.

Pressão de fuga orofaríngea

A colocação correcta do LMA pediátrico é avaliada por métodos semelhantes aos utilizados em adultos. A avaliação da pressão de fuga orofaríngea é importante para quantificar a eficácia do selo. Se a pressão de fuga orofaríngea for <15 cm H2O, a vedação das vias respiratórias pode ser melhorada injectando mais ar no manguito (desde que este não tenha excedido o volume recomendado e a pressão do manguito seja <60 cm H2O), ajustando a posição do LMA ou substituindo-o pelo tamanho seguinte para cima. Caso contrário, o uso do LMA poderá ter de ser abandonado. A flexão do pescoço aumentará a pressão de vedação orofaríngea em relação à posição neutra, mas fará com que a epiglote cubra uma área maior da abertura do LMA.4

Ventilação com pressão positiva

O LMA produz uma vedação de baixa pressão em torno da laringe, permitindo a ventilação com pressão positiva. A pressão inspiratória (Pinsp) deve ser inferior à pressão de fuga orofaríngea e 20 cm H2O.5 Quando a Pinsp é >20 cm H2O, há um risco muito maior de insuflação gástrica e regurgitação. O risco é aumentado se o LMA for mal posicionado, uma ocorrência comum com os tamanhos 1 e 1,5 LMA, que também requerem um Pinsp mais alto. Os relaxantes musculares podem reduzir o Pinsp necessário para uma ventilação eficaz, aumentando a complacência torácica. A ventilação controlada por pressão tem demonstrado resultar em Pinsp significativamente mais baixos em comparação com a ventilação controlada por volume em bebés e crianças; isto pode melhorar a distribuição da ventilação.

Períodos prolongados de ventilação por pressão positiva com uma LMA não são recomendados. O edema lingual clinicamente significativo tem sido descrito em um bebê ventilado com um LMA por 5 h; certamente, o edema estromal, capilar e epitelial tem sido demonstrado em estudos com animais. A monitorização da integridade das vias aéreas, fuga de gás e distensão abdominal é essencial durante a ventilação com pressão positiva com qualquer LMA.

Retirada da LMA

As directrizes do fabricante e inventor para a remoção da LMA na prática adulta é administrar oxigénio continuamente, deixar o paciente sem perturbações até que os reflexos protectores das vias aéreas sejam restaurados, esvaziar o manguito e, simultaneamente, retirar a LMA quando o paciente pode abrir a boca por comando. A aspiração deve ser realizada antes da recuperação dos reflexos ou após a remoção da AME.

Na prática pediátrica, a questão não é tão clara. A remoção “profunda” (ou seja, quando os reflexos das vias aéreas estão deprimidos ao nível cirúrgico da anestesia) é prática comum. Aqueles que favorecem esta prática descobriram que a dessaturação de oxigênio, laringoespasmo, tosse, salivação, aperto e mordida ocorrem mais frequentemente após a remoção acordada. No entanto, outros descobriram que a incidência de complicações após a remoção acordada e profunda é semelhante. Mesmo onde há risco de sujeira nas vias aéreas inferiores, alguns anestesistas preferem remover o LMA profundamente, uma vez que o sangue e as secreções foram aspirados.

Embora a tosse seja um método eficaz para limpar as vias aéreas, ela também aumenta a demanda de oxigênio e inibe a incapacidade de respirar adequadamente, levando à dessaturação, especialmente em crianças menores. Também leva à congestão venosa e ao potencial de hemorragia. As diferentes definições de “acordado” também confundem a interpretação e o alcance entre “a criança começa a engolir” e a expulsão completa do LMA pela criança. A preferência dos autores atuais é pela remoção profunda se a supervisão pessoal direta da recuperação não for possível.

Difícil gestão das vias aéreas

O LMA revolucionou a difícil gestão das vias aéreas. Ele pode contornar a obstrução a nível supraglótico e permitir a oxigenação e ventilação de resgate, desde que a abertura bucal seja suficiente. O LMA pode ser inserido completamente esvaziado se o espaço for limitado. As malformações vasculares da cabeça e pescoço, Pierre-Robin, Treacher-Collins, Goldenhar, síndromes de cri-du-chat e mucopolissacaridoses são exemplos de condições que têm sido geridas com sucesso com a AME. Esta abordagem evita a instrumentação excessiva das vias aéreas, minimiza o risco de trauma e de obstrução adicional das vias aéreas por hemorragia ou edema e contorna o cenário “não consegue intubar não consegue ventilar”.

O LMA também pode funcionar como um conduto para facilitar a broncoscopia flexível de fibras ópticas para fins diagnósticos ou de intervenção e ajudar a intubação traqueal.6,7 A intubação traqueal através do LMA deve ser realizada com a ajuda de um escopo fibroso porque as técnicas ‘cegas’ podem falhar se a epiglote for dobrada sobre a abertura laríngea, como ocorre normalmente nas crianças. A intubação traqueal pode ser realizada através do ‘railroading’ do tubo traqueal sobre a óptica fibrosa, mas isso deixa o problema da remoção do LMA, por isso é provavelmente mais seguro e mais fácil empregar uma técnica de fio-guia. Esta técnica tem a vantagem adicional de poder ser utilizada em bebés e crianças pequenas em que a fibroscopia pode ser demasiado grande para passar através das cordas vocais.

A parte de facilitar a colocação correcta do broncoscópio fibroso, o LMA proporciona uma passagem para a administração contínua de oxigénio e vapor anestésico durante a endoscopia, evitando assim a necessidade de uma máscara facial modificada ou a inserção de uma via aérea nasal que pode causar hemorragia.

O LMA entubante é uma variante rígida, anatomicamente curva, da máscara laríngea concebida para facilitar a intubação traqueal. Está disponível em três tamanhos como um único uso ou item reutilizável. A versão pediátrica (tamanho 3) pode ser usada em crianças com 30-50 kg.

Resuscitação

Reanimação de recém-nascidos usando a LMA foi relatada em três séries de casos compreendendo 220 neonatos.8 A LMA foi considerada fácil de usar com posicionamento adequado na primeira tentativa. A oxigenação adequada foi obtida em um curto período de tempo (19-60 s). Embora as diretrizes de ressuscitação não recomendem atualmente o uso rotineiro da AME para ressuscitação de recém-nascidos, ela é recomendada quando a ventilação da máscara facial e a intubação traqueal falham. A aspiração eficaz das vias aéreas não será possível, nem a administração de fármacos traqueais. A disponibilidade do LMA e a competência do utilizador pelos pediatras é, no entanto, ainda baixa. Não existem séries publicadas sobre o uso rotineiro do LMA em bebés e crianças mais velhas, embora existam inúmeros relatos de casos sobre o seu uso para o tratamento de emergência da obstrução supraglótica das vias aéreas numa variedade de anomalias das vias aéreas superiores.

Perguntas de treino

Uma das principais vantagens do uso do LMA na prática adulta é que a aquisição de competências ocorre muito mais rapidamente do que para a intubação traqueal. No entanto, este pode não ser o caso na prática pediátrica. Em um estudo com anestesistas estagiários, a taxa média de complicações por paciente foi reduzida de 62% para 2% somente após 60-75 inserções.9 Estes dados sugerem que um maior grau de supervisão pode ser necessário quando os estagiários estão usando AMS na prática pediátrica.

AMA reforçada

A A AMA reforçada possui um tubo flexível de via aérea reforçado com fio, reduzindo o risco de compressão ou dobra e permitindo que o tubo seja posicionado de forma variável. Actualmente está disponível nos tamanhos 2 e 2,5. O diâmetro interno do LMA reforçado é mais estreito e o comprimento maior do que os do LMA clássico do mesmo tamanho (Tabela 1) pelo que o trabalho de respiração é maior. Devido à sua maior flexibilidade, o LMA reforçado é mais difícil de inserir do que o LMA clássico. O LMA reforçado tem sido utilizado com sucesso na prática pediátrica em várias situações de “vias respiratórias partilhadas”, como a cirurgia dentária e a amigdalectomia. Embora seja menos susceptível de dobrar se flexionada ou comprimida contra uma mordaça rígida na boca, ainda é propensa a danos por mordedura.

Proseal LMA

The Proseal LMA (PLMA) é uma nova versão da LMA com um punho modificado e um tubo de drenagem esofágica. O tubo de drenagem esofágico é ligado à ponta do manguito, que deve ficar por cima do esófago se estiver correctamente sentado. Isto permite que o conteúdo gástrico seja canalizado passivamente para fora da orofaringe e permite a separação funcional do tracto respiratório e gástrico. A insuflação gástrica também deve ser minimizada e uma sonda nasogástrica pode ser passada de forma confiável através do tubo de drenagem para o estômago para permitir a descompressão quando necessário. A endoscopia gastrointestinal superior também pode ser realizada através do tubo de drenagem.

A PLMA está disponível nos tamanhos pediátricos 1,5, 2 e 2,5 que, ao contrário dos tamanhos adultos, não possuem um manguito dorsal adicional (Fig. 1). Como resultado disso, a inserção da PLMA tem sido mais fácil em crianças do que em adultos e a técnica de bougie-guided, que é bem descrita em adultos, normalmente não é necessária. Quando comparada com a LMA do mesmo tamanho, a PLMA pediátrica proporciona uma melhor vedação orofaríngea, como demonstrado por uma maior pressão de fuga nas vias aéreas.10 Isto e uma tendência reduzida para produzir insuflação gástrica, sugere que a ventilação com pressão positiva (com e sem pressão positiva expiratória final) tem mais probabilidade de ser eficaz com a PLMA do que com a clássica LMA.

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Máscaras laríngeas de uso único

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Uma variedade de fabricantes está produzindo máscaras laríngeas de uso único de tamanho pediátrico. A maioria delas são à base de PVC, em oposição ao silicone do LMA. Os tubos das vias aéreas podem ser angulados e as cuff bowls têm diferentes profundidades e carecem de barras epiglóticas. Os diâmetros internos são diferentes para as máscaras laríngeas do mesmo tamanho, assim como os volumes máximos recomendados para o cuff e as taxas de difusão de óxido nitroso através das paredes do cuff. O significado clínico destas diferenças ainda não foi avaliado. O i-gel recentemente introduzido é único na medida em que não possui um cuff insuflável. Em vez disso, baseia-se na sua forma anatomicamente correcta e suavidade para proporcionar uma vedação laríngea. O i-gel de tamanho 3 actualmente disponível é adequado para crianças com peso superior a 30 kg.

Trompa laríngea

Trompa laríngea (LT) é um dispositivo supraglótico que se encontra ao longo do comprimento da língua com um grande manguito orofaríngeo proximal que estabiliza a trompa e bloqueia a oro- e nasofaringe. Um manguito distal menor oclui o esôfago. As duas algemas de grande volume são infladas com uma única porta. Dois orifícios de ventilação encontram-se entre as algemas. As marcas de anel perto do conector indicam a posição correta da LT quando alinhadas com os incisivos. Uma versão com dois lúmenes (LTS II) tem um orifício de drenagem que deve permitir a drenagem passiva e ativa do esôfago. Estas versões reutilizáveis em silicone vêm em seis tamanhos (0-5) e são adequadas para neonatos a adultos de grande porte. As versões descartáveis em PVC (LT-D e LTS-D) estão disponíveis apenas para o tamanho 3 e acima. Há relatos mistos sobre o uso do LT em crianças. Um estudo encontrou dificuldades de inserção; outro demonstrou uma maior pressão de vedação orofaríngea com o LT em comparação com o LMA mas não com o PLMA.

Cobra Perilaryngeal Airway

A Cobra Perilaryngeal Airway (PLA) tem um manguito cilíndrico concebido para selar a hipofaringe e uma ‘cabeça de cobra’ plana distal com barras de grelha que se encontram perto ou em contacto directo com a abertura glótica. O PLA está disponível em quatro tamanhos para pacientes pediátricos e é um dispositivo de PVC de uso único. Um estudo recente em bebês e crianças demonstrou que o PLA estava em contato com as estruturas supraglóticas em quase todos os casos, e acredita-se que isso tenha precipitado laringoespasmo em pacientes nos quais o PLA foi deixado in situ durante a emergência da anestesia.11 Consequentemente, foi recomendado que o PLA fosse removido em um plano profundo de anestesia. O mesmo estudo demonstrou que o PLA proporciona uma via aérea aceitável em lactentes e crianças, mas, assim como no LMA, a inflexão da epiglote com obstrução da visão glótica era mais comum em lactentes. O PLA também tem sido utilizado com sucesso como conduto para broncoscopia de fibra óptica em crianças.

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