Jerome M. Hershman

Nódulos tireoidianos ocorrem em 20% a 70% da população e aumentam a incidência com a idade. Há várias questões de importância atual para determinar se um nódulo tireoideano é um câncer de tiróide. O melhor teste para diagnóstico de câncer de tireóide é a biópsia por aspiração com agulha fina do nódulo. Todos os nódulos devem ser biopsiados?

Em 2005, a Society of Radiologists in Ultrasound publicou uma declaração de consenso sobre as indicações para biópsia dos nódulos da tireóide.

A afirmação apontou que nenhum dos critérios suspeitos de malignidade é suficientemente sensível para ser forte indicação para biópsia sem considerar o tamanho do nódulo. Eles recomendam biópsia de nódulos tão pequenos quanto 1 cm se houver microcalcificações, pois provavelmente representam corpos de psammoma do carcinoma papilífero.

Outros critérios para biópsia de FNA incluem nódulos sólidos maiores que 1,5 cm, nódulos mistos sólidos e císticos maiores que 2 cm, ou crescimento substancial de um nódulo desde o exame prévio (intervalo de tempo não especificado).

Os critérios ultrassonográficos de hipoecogenicidade, margens irregulares e aumento da vascularização dentro do nódulo foram considerados como não suficientemente sensíveis para serem indicadores fortes para biópsia.

Orientações daATA

Em contraste, as recentes diretrizes da American Thyroid Association para o tratamento de nódulos da tireóide e câncer recomendam biópsia de nódulos maiores do que 1 cm, levando em consideração muitos outros fatores que influenciam a preocupação com benignos vs. malignos. Devido à alta incidência de incidentalomas da tireóide, deve-se ter cuidado ao julgar quais nódulos devem ser biopsiados.

Prefiro a abordagem conservadora da Sociedade de Radiologistas em Ultrassom, em contraste com uma recomendação geral para biópsia de todos os nódulos maiores que 1 cm. Utilizo os outros critérios ultrassonográficos para determinar se os nódulos de 1 cm a 1,5 cm de tamanho merecem ser biopsiados. Muitos pacientes têm múltiplos nódulos. Alguns especialistas defendem a biópsia de todos os nódulos. Outros defendem a limitação da biópsia aos nódulos que são considerados os mais suspeitos de malignidade, com base nos critérios acima, com falhas como as que se referem à sensibilidade.

Dados recentes mostram que há um aumento de 2,4 vezes do câncer de tiróide durante as últimas três décadas. A análise desses dados indica que o aumento da incidência é inteiramente devido a mais cancros da tiróide papilar, principalmente aqueles menores que 2 cm. Isto, por sua vez, é provavelmente atribuível às ferramentas muito mais sensíveis para encontrar estes pequenos tumores. Os incidentalomas da tireóide são encontrados por ultra-som do pescoço realizado para outros fins, tomografia computadorizada, ressonância magnética, e até mesmo tomografias PET, novamente realizadas para outras indicações.

Nódulos tireoidianos tão pequenos quanto 2 mm podem ser detectados de forma muito eficaz com a ultra-sonografia de alta resolução atual usando uma sonda de 12 MHz a 16 MHz. Nódulos tão pequenos quanto 5 mm podem ser biopsiados por FNA.

O que fazer?

Isso leva à questão do que fazer com tais nódulos. Um estudo italiano recente de 243 microcarcinomas papilares da tireóide, definidos como menores que 10 mm, descobriu que nenhum daqueles menores que 8 mm tinham metástases distantes durante o acompanhamento por uma mediana de 5,1 anos.

Nenhum dos pacientes teve mortalidade relacionada ao câncer. Os autores defenderam a tireoidectomia total ou quase total, seguida pela ablação do 131-I, o mesmo tratamento que é usado para tumores maiores. Justifica-se?

Um estudo de 211 pacientes japoneses com microcarcinomas papilares mostrou que tumores menores que 7 mm tendem a não aumentar ou se espalhar para os linfonodos durante um período de quatro anos de acompanhamento por ultra-som. Portanto, parece razoável evitar a biópsia de um nódulo menor que 7 mm, mesmo que possa ser um microcarcinoma papilar. Há exceções a todas as regras clínicas; eu faria uma biópsia de um pequeno nódulo se houvesse um forte histórico familiar de câncer de tireóide.

Quando a biópsia é feita, cerca de 20% a 30% dos nódulos são relatados como sendo uma “lesão folicular”. Pode ser um adenoma folicular, nódulo hiperplástico em um bócio colóide, câncer folicular, ou uma variante folicular de carcinoma papilífero. Apenas um décimo a um quarto das lesões foliculares que são removidas cirurgicamente são cancros.

O diagnóstico de lesão folicular é responsável por quase metade das operações da tireóide em nódulos. Um melhor método para diferenciação das lesões foliculares benignas das malignas é necessário para reduzir cirurgias desnecessárias.

Muitos marcadores foram relatados para cânceres papilares de tireóide, mas nenhum demonstrou ser totalmente confiável quando aplicado na amostra de FNA ou no tecido tireoidiano ressecado. A detecção de biomarcadores para câncer de tiróide folicular fica para trás na esfera da pesquisa, mas esta é uma área ativa de pesquisa.

Para mais informações:

• Jerome M. Hershman, MD, é Chefe Associado na Divisão de Endocrinologia e Diabetes no Centro Médico VA de West Los Angeles, e Professor Distinto de Medicina na Escola de Medicina David Geffen na UCLA. Ele também é membro do Conselho Editorial da Endocrine Today.
• Frates MC, Benson CB, Charboneau JW et al. Gerenciamento de nódulos tireoidianos detectados nos EUA: Declaração de consenso da Sociedade de Radiologistas em Ultrassonografia. Radiologia. 2005;237:794-800.
• Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Diretrizes de manejo para pacientes com nódulos de tireóide e câncer diferenciado de tireóide. Tireoide. 2006;16:109-142.
• Davies L, Welch HG. Incidência crescente de câncer de tiróide nos Estados Unidos, 1973-2002. JAMA. 2006; 295:2164-2167.
• Roti E, Rossi R, Trasforini G, et al. Características clínicas e histológicas do microcarcinoma papilífero da tireóide: Resultados de um estudo retrospectivo em 243 pacientes. J Clin Endocrinol Metab. 2006;91:2171-2178.
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