• Cuidados com a Sua Mente
• 29 Nov 2016

Daniel D. Sewell, MD, Director, Senior Behavioral Health, UC San Diego Medical Center

Care For Your Mind reconhece e aprecia a colaboração da Rede Nacional de Centros de Depressão e da Associação Americana de Psiquiatria Geriátrica no desenvolvimento deste posto.

A contenção química é um grave problema nos lares de idosos. A história tem mostrado que os medicamentos psicotrópicos tendem a ser usados em excesso, a fim de manter os residentes com comportamentos problemáticos, tais como vaguear ou combatividade subjugada ou “sob controle”

Em outras palavras, há casos documentados quando medicamentos psiquiátricos sérios são dados a pessoas que podem não ter precisado deles.

Para resolver este e outros problemas de qualidade em lares de idosos, os Centros de Medicare &Serviços Médicos (CMS) criaram um Sistema de Classificação de Qualidade Cinco Estrelas. Um dos critérios de classificação é o número de residentes no estabelecimento que estão recebendo medicamentos antipsicóticos: quanto maior o número, menor a classificação que o estabelecimento recebe.

Embora este sistema tenha sido criado com boas intenções, como psiquiatra geriátrico vejo as conseqüências negativas em primeira mão.

Para manter suas classificações altas, os lares na minha comunidade estão recusando pacientes que precisam de medicamentos para administrar suas condições de saúde mental. Mesmo pacientes com doenças mentais crónicas de longa data e bem documentadas, como depressão grave recorrente, estão a ser rejeitados. Infelizmente, isto deixa muitos adultos mais velhos necessitados sem para onde ir.

A minha pergunta para colegas e pacientes: Isto está a acontecer em todo o país? Se sim, o que podemos fazer para consertar o sistema e garantir melhores cuidados de saúde mental para os nossos cidadãos mais velhos?

Magoando as pessoas que eles estão tentando ajudar
Em San Diego, uma metrópole de mais de três milhões de pessoas, há centenas de lares de idosos, no entanto, posso contar atualmente com apenas alguns para aceitar pessoas com doenças psiquiátricas crônicas. Por isso, quando pacientes mais velhos com doenças mentais crónicas deixam a minha unidade de internamento, para onde devem ir?

O problema reside nos regulamentos e políticas por detrás do sistema de classificação. É demasiado preto e branco, sem espaço para nuances ou excepções. Eis porque: para calcular a classificação, o sistema conta o número de pacientes que tomam medicamentos psiquiátricos sem considerar as circunstâncias individuais. O sistema não reconhece uma diferença entre as pessoas que realmente precisam dos medicamentos e aquelas que recebem os medicamentos desnecessariamente. Na avaliação do sistema, todos os medicamentos psiquiátricos são essencialmente rotulados como maus.

Na prática, esse processo é discriminatório e coloca as pessoas que precisam desses medicamentos no caminho do dano.

O sistema atual também é economicamente míope. Muitos pacientes que não recebem seus medicamentos psiquiátricos acabam voltando ao hospital, o que não é apenas um processo extremamente caro, mas também cruel para os pacientes e suas famílias. O preço do uso contínuo de antidepressivos ou outros medicamentos psiquiátricos é muito, muito menos. A longo prazo, o sistema de classificação não economiza dinheiro porque não mantém as pessoas fora do hospital e estabilizadas.

Real-life consequences
No meu trabalho diário como psiquiatra, tenho visto as implicações do mundo real deste sistema. Infelizmente, os legisladores e burocratas não parecem entender como um conceito bem intencionado pode se traduzir em problemas sérios com pacientes reais.

Aqui está um exemplo. Há uma mulher que foi internada na unidade de internação psiquiátrica geriátrica do meu hospital um total de três vezes. A primeira vez foi compreensível: ela sofria de depressão resistente ao tratamento. Tratámo-la com sucesso com medicação e TCE. Em seguida, ela recebeu alta em um asilo com instruções para que continuassem a medicação para a depressão. Após um certo tempo, porém, o asilo reduziu significativamente sua dose de antidepressivos. Ela recebeu alta para a casa de um membro da família, mas seus familiares não foram informados sobre a redução da dose. Como resultado, ela recaiu e foi readmitida na unidade de internação.

Quando ela estava novamente bem o suficiente para ter alta da nossa unidade de internação, a pedido da sua família, providenciamos a sua alta para a mesma casa de repouso onde a paciente tinha estado antes, porque era tão perto do local onde os membros da família vivem. Desta vez, porém, conversamos diretamente com um clínico do asilo e explicamos que havia uma alta probabilidade de outra recaída se ela não permanecesse com esta medicação na dose que tínhamos estabelecido como ótima. Devido ao seu histórico de episódios recorrentes, explicamos que ela precisava tomar um antidepressivo para o resto de sua vida. Pensamos ter estabelecido uma relação de confiança com a instituição, então a mandamos de volta.

Sadly, ela acabou sendo internada em nossa unidade psiquiátrica hospitalar mais uma vez com sintomas de depressão. Apesar do nosso aviso, bem como do acompanhamento por parte dos familiares, o médico do lar de idosos parou o seu antidepressivo por causa da preocupação com a redução da classificação das cinco estrelas.

Este é um cenário muito comum, e que tem consequências devastadoras a nível humano – e do sistema.

Movendo para frente e fazendo melhorias
Embora eu saiba que o sistema de classificação causou um problema em minha comunidade, não posso falar sobre o que está acontecendo em outro lugar.

Então, eu coloco a questão para colegas, pacientes, familiares e cuidadores em outras regiões: este é um problema em todo o país? Se sim, o que podemos fazer? Como podemos melhorar o sistema de classificação de uma forma que permita o uso legítimo de medicamentos psicotrópicos?

Aqui está uma ideia: permitir uma forma de os lares de idosos apresentarem mais informações sobre o histórico de saúde mental de cada paciente. Dessa forma, o uso de medicamentos pode ser avaliado caso a caso, sem afetar negativamente a classificação geral da instituição. Por exemplo, se uma pessoa tem um longo histórico de depressão e precisa de medicamentos para permanecer estável, essa informação pode ser submetida como parte do processo de avaliação e a instituição não perderá nenhum ponto.

Overtudo, o sistema de avaliação é uma ideia nobre, mas precisa de ser afinada. Nós temos o dever de servir a nossa população mais velha da melhor forma possível. Para muitos, isso inclui tomar medicamentos psiquiátricos. Nenhuma instituição ou médico deve ser punido por fornecer prescrições para pessoas que precisam delas.

Sua vez

• Que problemas você encontrou em ajustes de medicamentos psiquiátricos para seus residentes em lares?
• Como é que o CMS deve contabilizar os residentes do lar de idosos que tomam medicamentos psiquiátricos por razões legítimas de saúde mental?

Bio
Daniel D. Sewell, MD, é Professor de Psiquiatria Clínica no Departamento de Psiquiatria da UC San Diego. O Dr. Sewell desempenha actualmente uma série de funções na UC San Diego que incluem: Diretor Médico do Programa de Saúde Comportamental Sénior, Diretor Emérito do Programa de Bolsas Geropsiquiatria, Co-diretor da Clínica de Envelhecimento e Resiliência da Memória, e Diretor do Curso Eletivo de Geropsiquiatria para o estudante de medicina do quarto ano. Dr. As honras, prêmios e contribuições do Dr. Sewell para a área incluem: ser nomeado “Top Doc” no Condado de San Diego pelos últimos 5 anos consecutivos, recebendo o Prêmio UC San Diego Leonard Tow 2005 Humanism in Medicine Award; ser reconhecido como um Distinguished Fellow da Associação Psiquiátrica Americana; Ser o Representante da ACROSS para a Associação Americana de Psiquiatria Geriátrica na Assembleia da Associação Americana de Psiquiatria; ser membro do Conselho de Administração da Associação Americana de Psiquiatria Geriátrica, 2010-2013; receber o Prémio Educador do Ano de 2014 da Associação Americana de Psiquiatria Geriátrica e ser eleito o Recipiente, da UC San Diego School of Medicine’s Third Year Class 2016 Kaiser Excellence in Teaching Award. Além disso, o Dr. Sewell está atualmente servindo como presidente da Associação Americana de Psiquiatria Geriátrica e é autor de mais de quatro dúzias de publicações científicas revisadas por pares.