• Medicare fez mudanças no modelo de Pacote de Pagamentos para Melhoria dos Cuidados Avançados, incluindo requisitos para uma participação mais ampla da linha de serviços.
• A participação obrigatória está planejada para 2024.
• Alguns participantes provavelmente irão embora devido aos custos que os novos requisitos imporiam aos hospitais atingidos pela pandemia.

A Medicare informou recentemente aos participantes do seu maior programa de pagamentos agregados sobre grandes mudanças que entrarão em vigor em menos de quatro meses. As mudanças podem levar alguns a desistir, alertam os conselheiros.

Em 10 de setembro, a Medicare notificou os participantes do programa Bundled Payments for Care Improvement Advanced (BPCI-A) sobre uma série de mudanças que entrarão em vigor em janeiro. 1 de janeiro, incluindo:

• Utilizando uma série de mudanças que serão efetivadas no dia 1 de janeiro, incluindoAjuste de tendência (RTA)
• Requerendo a participação em grupos de linhas de serviço de episódios clínicos e não em episódios individuais

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• Endereçar a metodologia de sobreposição de episódios clínicos

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• Remover a prática do grupo de médicos em compensação

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• Estabelecer ajustes de risco adicionais para grandes episódios de substituição de articulações

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CMS também planeja implementar um modelo de pagamentos agrupados obrigatórios após o término do BPCI-A em 2024.

As mudanças são projetadas para “melhorar a precisão do preço alvo tanto para os participantes do CMS quanto para os do modelo”, Brad Smith, diretor do Center for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI), escreveu aos participantes do modelo.

Os impactos sobre os participantes do BPCI-A poderiam ser mistos

Algumas das mudanças, como as que envolvem ajuste de risco, atraíram o apoio de conselheiros para os hospitais do programa.

As maiores preocupações surgiram da exigência dos participantes de selecionar grupos de linha de serviço de episódios clínicos (CESLGs) em vez de categorias de episódios clínicos.

“Esta é uma grande mudança neste programa”, disse John Kalamaras, gerente de análise de inteligência de negócios da DataGen. “Isto requer que os participantes estejam em risco para múltiplas categorias de episódios”.

Por exemplo, provedores que anteriormente estavam em risco para resultados de sepse terão que adicionar risco para mais quatro categorias clínicas.

Concertos decorrem da probabilidade de que o novo requisito necessitará de expandir o número de clínicos e pessoal envolvido no programa, aumentar as necessidades de treinamento e coleta de dados e aumentar os custos de participação.

Um número maior de categorias requeridas também aumentaria a quantidade de dinheiro pelo qual os provedores estão em risco.

“Os provedores ainda estão lidando com sua resposta à pandemia e agora dizer que obter dados em outubro para tomar decisões em novembro para assumir episódios adicionais que eles podem não ter assumido é apenas um desafio para ter em vigor até 1º de janeiro”, disse Aisha T. Pittman, vice-presidente de políticas da Premier. “Vai acabar sendo um pouco dissuasivo no modelo”, disse Pittman, cuja empresa aconselha cerca de 120 organizações sobre pagamentos agrupados.

“Para qualquer um que estivesse na cerca sobre se vai ou não ficar, isto pode empurrá-los para o lado”, disse Pittman.

CMMI observou que a mudança não exigirá a participação em categorias de episódios dentro de um CESLG que não cumpram o limite mínimo de volume durante o período de referência.

Advisers ficaram menos surpresos que o Medicare optou por ajustar os preços-alvo finais em conciliação usando as tendências de grupo de pares nos gastos de episódios clínicos durante o período de desempenho. A mudança foi mitigada pela inclusão de um limite de 10% sobre a diferença entre os fatores de tendência realizados e preliminares do grupo de pares.

As preocupações com os custos do CMS impulsionam mudanças

Alterações são necessárias porque o CMMI pagou $567 milhões em bônus do BPCI-A ao usar tendências prospectivas em vez das tendências reais que ocorreram durante os dois primeiros períodos de desempenho, Smith escreveu aos participantes.

“Estimamos que, sem mudanças, o modelo está em ritmo de perder perto de US$ 2 bilhões nos dez períodos de desempenho do modelo”, disse Smith. “Essa quantia de perda é insustentável, especialmente em um modelo de segunda geração como o BPCI Advanced”

Kalamaras concordou que a falta de um RTA provavelmente beneficiou os provedores durante os dois primeiros anos, mas disse que não está claro se a mudança afetará adversamente o desempenho financeiro no BPCI-A. Mas, além da exigência de assumir riscos para os CESLGs, o RTA pode azedar os provedores no programa.

“As pessoas vão olhar para isso e dizer, ‘CMS vai nos dar um alvo mais difícil'”, disse Kalamaras. “Com esses fatores combinados, podemos ver uma queda na participação.”

Smith citou requisitos legais para os modelos CMMI cortarem gastos ou manterem os gastos estáveis.

“Dado o desempenho atual do BPCI Advanced, sentimos que é necessário modificar o modelo para atingir esses objetivos”, disse Smith.

O próximo modelo de pagamento agrupado provavelmente será obrigatório

O CMMI disse que o CMMI antecipa o estabelecimento de um novo modelo de pagamento agrupado obrigatório após o fim do BPCI-A.

“Por ser obrigatório, estamos otimistas que este modelo futuro irá mitigar muitos dos efeitos de seleção que vimos tanto no BPCI quanto no BPCI Advanced”, escreveu Smith. “Dadas as lições que aprendemos com os pagamentos em pacotes nos últimos oito anos, vemos um modelo obrigatório como o próximo passo lógico em nossa jornada em direção aos cuidados baseados em valores”.

Premier instou o CMS a adotar modelos voluntários como padrão para que os provedores possam avaliar sua capacidade de sucesso. Mas Premier há muito advertiu os provedores que mais modelos obrigatórios estão chegando.

“Dadas as pressões orçamentárias que vamos enfrentar após o COVID, é provável que haja modelos obrigatórios adicionais”, disse Pittman.

O plano de introduzir um modelo obrigatório pode dar aos fornecedores de cerveja uma razão para permanecerem no BPCI-A, disse Kalamaras.

“Eles teriam uma vantagem, em comparação com outras instalações no obrigatório – o que significa que todo o seu trabalho árduo não seria perdido”, disse Kalamaras.

“O plano de introduzir um modelo obrigatório pode dar aos fornecedores de cerveja uma razão para permanecerem no BPCI-A, disse Kalamaras.