Balloon Catheter Brachytherapy

Na tentativa de reduzir a complexidade técnica e o grau de trauma mamário associado à braquiterapia intersticial multicattérica, foi desenvolvido o aplicador de braquiterapia mamária MammoSite (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts). O MammoSite é um dispositivo de cateter balão contendo um único lúmen de tratamento para uma fonte Ir192 de HDR pós-carga. Este aplicador foi projetado para aproximar as distribuições de dose obtidas por implantes multicatéteres, simplificando a inserção do cateter, o planejamento do tratamento e a entrega do tratamento. O dispositivo foi originalmente investigado em um estudo multi-institucional, o que levou à aprovação clínica pela Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA) em 2002.31 Desde sua introdução, mais de 40.000 mulheres já foram tratadas com o MammoSite, tornando-o a forma mais amplamente utilizada de APBI.

Este dispositivo pode ser colocado no momento da lumpectomia (“técnica aberta”), mas atualmente recomenda-se a colocação no pós-operatório utilizando ultra-som ou orientação de TC (“técnica fechada”).32 Após a inserção, o balão é insuflado com água ou solução salina e 2 a 5 ml de contraste radiográfico para permitir a avaliação da colocação por TC para a adequação do espaçamento cutâneo (de preferência ≥6 mm), assimetria do balão (≤2 mm de diferença de raio medida de cada lado do lúmen central), e conformação da superfície do balão à cavidade da lumpectomia (>90%). Assim como na braquiterapia com múltiplos cateteres, o tratamento é geralmente dado em 10 frações de 3,4 Gy cada, administradas duas vezes ao dia durante 5 dias.

As experiências clínicas publicadas usando o dispositivo MammoSite estão resumidas na Tabela 66-2. A experiência inicial prospectiva e multi-institucional do estudo aprovado pelo FDA foi descrita por Keisch e associados.31-33 Os critérios de elegibilidade incluíram pacientes com mais de 45 anos de idade com carcinomas ductais invasivos menores que 2 cm, margens de ressecção negativas e nenhuma evidência de doença axilar. Quarenta e três pacientes foram tratados com sucesso. Após um seguimento mediano de 5,5 anos, não foram relatadas recidivas locais (seja no leito do tumor ou em outra parte da mama) ou recidivas regionais. Bons ou excelentes resultados cosméticos foram alcançados em 83,3% das pacientes.

O ensaio de registo da American Society of Breast Surgeons (ASBS) representa a maior série publicada até à data.34 Incluiu 1440 pacientes com cancro da mama em fase inicial (doença invasiva de 87%, carcinoma ductal in situ de 13%). Após um seguimento mediano de 30,1 meses, 1,6% das pacientes desenvolveram uma recidiva ipsilateral do tumor de mama, para uma taxa atuarial de 2 anos de 1%. Seis (0,4%) pacientes desenvolveram uma insuficiência axilar. Resultados cosméticos bons a excelentes foram relatados em mais de 93% das pacientes. Foi realizada uma análise de subconjunto dos primeiros 400 casos consecutivos inscritos. Com seguimento médio de 37,5 meses, a taxa atuarial de recidiva do tumor de mama ipsilateral em 3 anos foi de 2%.

Cuttino e os colegas de trabalho analisaram uma experiência multi-institucional retrospectiva de 483 pacientes com seguimento mínimo de 1 ano na tentativa de identificar quais parâmetros de tratamento podem afetar a toxicidade.32 Com seguimento médio de 24 meses, a incidência de falha local foi de 1,2%. Os resultados cosméticos foram bons a excelentes em 91% dos pacientes. Na análise multivariada, vários parâmetros foram associados à melhoria dos resultados. Espaçamento cutâneo de 6 mm ou maior, uso de uma técnica de cavidade fechada, uso de antibióticos profiláticos e o uso de múltiplas posições de residência durante o tratamento foram associados com uma diminuição da incidência de toxicidade aguda e tardia.

O tratamento com o MammoSite é geralmente muito bem tolerado, mas os efeitos agudos podem incluir dermatite por radiação e infecção. Com técnica de inserção e cuidados com a pele adequados, a incidência de infecção é inferior a 5%.32 Os efeitos tardios podem incluir hiperpigmentação mamária, fibrose e telangiectasias.35 A formação persistente ou sintomática de seroma tem sido relatada e parece ser mais comum após a colocação intra-operatória do balão. Em geral, a taxa de seroma sintomático ou clinicamente significativo é inferior a 10% em pacientes com balões colocados com a técnica de cavidade fechada, comparado com 46% em pacientes nas quais o dispositivo foi colocado no momento da lumpectomia.34,36,37

Dada a popularidade e relativa simplicidade do tratamento associado ao MammoSite, outros dispositivos de cateter para o parto de APBI foram desenvolvidos. Entre eles estão o balão de radiação multicêntrica Contura (SenoRx, Aliso Viejo, Califórnia), o Implante de Volume Ajustado a Strut (Cianna Medical, Aliso Viejo, Califórnia), o Sistema de Irradiação Mamária Parcial Acelerada ClearPath (North American Scientific, Chatsworth, Califórnia) e o Sistema de Braquiterapia Eletrônica Axxent (Xoft Inc, Fremont, Califórnia). O sistema Axxent utiliza uma fonte de raios X de 50 kV, que se pensa aproximar das distribuições de dose obtidas pelos sistemas padrão de pós-carga, diminuindo significativamente a necessidade de blindagem. Até hoje, existem dados muito limitados descrevendo o uso destes novos dispositivos.

Embora os dispositivos de cateter balão sejam mais simples que a braquiterapia intersticial, eles são menos flexíveis na sua capacidade de criar distribuições de dose em conformidade com a cavidade de excisão. Além disso, estes dispositivos podem não se conformar bem com a forma da cavidade de excisão. Finalmente, alguns pacientes podem ter muito pouca separação entre a superfície da pele e o balão para alcançar resultados cosméticos aceitáveis. Por estas e outras razões, o procedimento não pode ser concluído em cerca de 10% dos pacientes em que se tenta colocar um MammoSite.38