DISCUSSÃO

As TIAs de tremor de membros são incomuns.1-6 Ocorrem em pacientes com doença oclusiva carotídea grave e, como em nosso paciente, são freqüentemente confundidas com convulsões focais.1-6 No entanto, os registros de EEG durante os ataques não mostraram nenhuma descarga epiléptica, e os anticonvulsivos têm sido geralmente ineficazes, tornando muito improvável que sejam devidos à atividade convulsiva.1-3 Além disso, as TIAs de agitação dos membros não mostram nenhuma marcha Jacksoniana e não se estendem ao rosto.2-5 Elas são frequentemente provocadas por mudanças posturais e podem às vezes ser aliviadas sentando-se ou deitando.1,2,4 Apesar desta relação postural, geralmente não há nenhuma queda postural associada na pressão arterial.2-4

O mecanismo exato dos movimentos dos membros não é claro. Que os episódios ocorrem em pacientes com doença oclusiva carotídea grave2,3,5 são frequentemente precipitados por levantamentos1,2,4 e melhoram após procedimentos de revascularização2,3,9 sugerem fortemente que são devidos a falência hemodinâmica focal transitória. Como em nosso paciente, o fluxo sanguíneo cerebral e a reatividade vasomotora são frequentemente reduzidos para distal à artéria ocluída.4-6,9 O motivo pelo qual isso deve produzir tremores nos membros é incerto. Na síncope, podem ocorrer sacudidelas clônicas bilaterais e acredita-se que sejam devidas a fenômenos de liberação subcortical causados por hipóxia cortical difusa. Tem sido sugerido que os movimentos dos membros em TIAs de baixo fluxo são uma manifestação focal do mesmo processo.2

Em nosso paciente os ataques persistem há sete anos sem desenvolvimento de infarto cerebral. Como a sua doença tem tido um curso tão favorável, o seu tratamento é actualmente conservador. Infelizmente, o prognóstico nem sempre é tão benigno. Estes pacientes correm um risco elevado de sofrer um AVC,8 e reconhecer o tremor episódico de membros como potenciais AIT é, portanto, importante. O tratamento das ATIs de baixo fluxo concentra-se em manter ou melhorar o fluxo sanguíneo cerebral através do controle cuidadoso da pressão arterial e da revascularização cirúrgica. Em vários casos foi relatada uma melhora dos sintomas após o aumento da pressão arterial.6,10 No entanto, na presença de doença cardíaca e renal concomitante, isto pode ser prejudicial. Nesses casos, é possível um tratamento mais agressivo da hipertensão após a revascularização cirúrgica, o que também é eficaz na abolição dos ataques.1-5,7 Em pacientes com estenose carotídea interna, a endarterectomia é o procedimento de escolha para abolir os sintomas e reduzir o risco de acidente vascular cerebral. Em pacientes com oclusão completa, a cirurgia de bypass extracraniano-intracraniano geralmente interrompe os ataques,3,9 embora não haja evidências de que ela reduza o risco de acidente vascular cerebral.