Assimetria de Toneladas Palatinas: 10 Anos de Experiência do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná
INTRODUÇÃO
Tonsillectomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais frequentes em otorrinolaringologia. As principais indicações para este procedimento são: tonsilite recorrente, apnéia obstrutiva do sono e assimetria das tonsilas palatinas com suspeita de malignidade.
A análise histopatológica regular da maioria dos tecidos retirados do corpo humano é consenso geral. Em relação aos produtos das amigdalectomias, vários estudos, com séries expressivas, demonstram que os custos não compensam a realização do exame histopatológico, uma vez que a maioria dos casos é de hiperplasia linfóide e nesses casos confirmados de neoplasias houve suspeita pré-operatória (1, 2, 3).
O Departamento de Otorrinolaringologia do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal do Paraná (UFPR) realiza regularmente avaliação histopatológica dos produtos da tonsillectomia com suspeita de neoplasias e obrigatoriamente em todos os casos de assimetria de tonsilas palatinas.
O paciente chega muitas vezes ao consultório de otorrinolaringologia preocupado com uma assimetria de tonsilas palatinas. O procedimento do otorrinolaringologista deve ser o de realizar prontamente o diagnóstico em um caso de câncer. Ao mesmo tempo, não deve ser indicado nenhum procedimento que exija anestesia geral e que tenha riscos adequados sem uma indicação plausível. Portanto, estudos relacionados ajudam o otorrinolaringologista a adotar um procedimento correto.
Estudos transversais avaliam o resultado histopatológico de todos os casos submetidos à amigdalectomia, e encontram uma baixa incidência de linfoma. DOLEV et al. avaliaram os casos com diagnóstico de linfoma de tonsilas palatinas e confirmaram que todos os pacientes apresentavam assimetria (6).
Como a assimetria das tonsilas palatinas é o principal achado clínico do linfoma das tonsilas palatinas (4), o exame anatomopatológico torna-se crítico nos casos de aumento unilateral do volume das tonsilas, principalmente quando há suspeita da doença.
O objetivo deste trabalho é relatar o perfil dos pacientes com tonsilas palatinas assimétricas, além das principais alterações histológicas encontradas em suas peças cirúrgicas de tonsillectomias. Todos os pacientes avaliados são provenientes do Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Clínico da UFPR no período dos últimos 10 anos.
METHOD
Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Clínico da Universidade Federal do Paraná.
Compõe um estudo retrospectivo baseado na análise de dados do Banco de Dados do Serviço de Anatomia Patológica do HC-UFPR e na revisão de relatos de pacientes submetidos à amigdalectomia e com assimetria palatina tonsilar no período de outubro de 1999 a outubro de 2009 no Hospital Clínico da Universidade Federal do Paraná.
O banco de dados do Departamento de Anatomia Patológica do HC compreende o nome do paciente, registro do hospital, data do procedimento e tipo da peça enviada. Todos os pacientes foram avaliados com a peça chamada tonsila, tonsila palatina, tonsila e peça da cavidade oral.
O estudo incluiu todos os pacientes submetidos à amigdalectomia ou adenotonsillectomia associada à assimetria amigdalar.
Como critério de exclusão assumimos as lesões ulceradas ou vegetantes localizadas nas tonsilas palatinas, pacientes com tonsilas simétricas e material encaminhado para avaliação histopatológica não localizado nas tonsilas palatinas.
As amígdalas palatinas foram classificadas de acordo com o esquema proposto por BRODSKY. Foram consideradas como: grau 0, tonsilas em seu lugar não causando obstrução das vias aéreas; grau I, tonsilas ligeiramente fora da cavidade tonsilar com obstrução de uma área inferior a 25% das vias aéreas; grau II, tonsilas obstruindo as vias aéreas entre 25% e 50%; grau III, tonsilas obstruindo de 50% a 75% das vias aéreas; grau IV, tonsilas com obstrução acima de 75% das vias aéreas. A diferença de grau 1 ou mais entre as tonsilas palatinas foi considerada de tonsilas assimétricas.
Os dados coletados dos relatórios incluem: idade, sexo, indicações cirúrgicas, grau das tonsilas palatinas, procedimento realizado (adenotonsillectomia, amigdalectomia) e resultados do exame anatomopatológico.
Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral e as cirurgias foram realizadas por meio de incisão em forma de arco no pilar anterior e dissecção peritonsilar fria. As amígdalas faríngeas foram curetadas. Os pacientes foram submetidos aos procedimentos de acordo com as indicações clínicas. Os produtos foram imediatamente colocados em vidros não estéreis com formaldeído a 10% e encaminhados para estudo histopatológico no Departamento de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da UFPR.
O material foi mantido em formaldeído por 24 horas e após desidratação foi bloqueado em parafina e cortes histológicos foram feitos com espessura de 5 mm que foram coloridos por Hematoxilina-Eosina e revisados por microscopia óptica. Os exames histopatológicos foram realizados pelos patologistas da Disciplina de Anatomia Patológica, seguindo padrões de uniformidade.
RESULTADOS
Revisamos 69 relatos de pacientes com produto cirúrgico enviados ao Departamento de Anatomia Patológica denominados tonsila, tonsila palatina, amígdala e peça de cavidade oral, com um total de 69 pacientes. Destes, em dez casos o material enviado teve origem nas tonsilas palatinas, 5 pacientes não apresentavam assimetria de tonsilas palatinas descrita no relato e 4 apresentavam lesão não aerada nas tonsilas palatinas, que foram excluídas do trabalho.
Dos 50 pacientes incluídos no estudo, 23 (46%) eram do sexo feminino e 27 (54%) do sexo masculino. A idade dos pacientes variou de 3 a 53 anos, com média de idade de 14,05 anos. Houve 39 pacientes com idade inferior a 18 anos (78%). Apenas 11 (22%) tinham idade entre 18 e 53 anos.
Realizamos 31 (62%) adenotonsillectomia e 19 (38%) operações de amigdalectomia. A indicação de hipertrofia de tonsilas palatinas e faríngeas e infecções recorrentes ocorreu em 28 casos (56%). A indicação de hipertrofia das amígdalas palatinas e de infecções recorrentes foi de 17 casos (34%). A hipertrofia das tonsilas faríngeas e a assimetria das tonsilas palatinas foram 3 casos (6%) e apenas 2 pacientes (4%) tiveram indicação cirúrgica devido ao aumento do volume das tonsilas palatinas ligado à assimetria das tonsilas palatinas.
De acordo com o esquema proposto por BRODSKY, cada tonsila foi classificada e quantos graus de diferença havia entre elas. Na avaliação da hipertrofia, cada tonsila palatina foi classificada de acordo com o tamanho em 4 grupos: graus I, II, III e IV, com os seguintes resultados: I: 28 (28%); II: 20 (20%); III: 34 (34%); IV: 18 (18%). Houve diferença de 1 grau entre as duas amígdalas palatinas em 21 pacientes (42%), diferença de 2 graus 21 em pacientes (42%) e diferença de mais de 2 graus em 8 pacientes (16%).
Todos os 4 pacientes com lesão ulcerada nas tonsilas palatinas apresentavam odinofagia e o resultado anatomopatológico foi de carcinoma escamoso invasor moderadamente diferenciado.
DISCUSSÃO
Estudos transversais com grandes registros e exames mostram que o exame anatomopatológico regular das tonsillectomias tem uma relação custo-benefício negativa e sua solicitação não se justifica quando não há outras evidências clínicas sugestivas de neoplasia (1, 2). Este procedimento também é adotado em nosso Serviço de Otorrinolaringologia.
A assimetria das tonsilas é uma das indicações cirúrgicas, mas esta indicação não deve ser expandida para nenhum tipo de assimetria. Em 1998, BEATY et al. definiram alguns fatores de risco para a malignidade tonsilar como: história prévia de câncer de cabeça e pescoço, assimetria tonsilar, lesão visível ou consistência dura à palpação da amígdala, perda de peso inexplicável ou presença de sintomas de composição sem outra justificativa e presença de massa cervical (3).
A principal alteração histológica encontrada foi a hiperplasia linfóide, o que está de acordo com o achado da literatura mundial. Mas as amígdalas podem ser um local de neoplasias de cabeça e pescoço. Destas, 25% serão benignas, como papilomas escamosos, linfangiomas e cistos epidermóides. Nas neoplasias malignas, os carcinomas escamosos, linfomas e outros carcinomas linfoepiteliais (5).
O linfoma compreende vários distúrbios linfoproliferativos divididos em linfoma de Hodgkin (HL) e linfomas não-Hodgkin (NHL). Em 25 a 30% dos casos de NHL, a afecção é extranodal, e este mínimo (cerca de 1%) está no linfoma de Hodgkin. O afeto extranodal da cabeça e pescoço ocorreu em cerca de 10-30% e o anel de Waldeyer está envolvido em 60-70% de tais casos (7, 8). Em relação a todos os locais extranodais, o anel de Waldeyer é afetado em apenas 10-50% dos casos. A afeição da tonsila palatina ocorre em 80% das NHLs que afetam o anel de Waldeyer (9).
Neste trabalho, notamos dois casos de linfoma com afeição da tonsila palatina, o que mostra uma incidência de 4% na população avaliada. Em ambos os casos, o linfoma manifestou-se como primário de tonsilas palatinas sem o envolvimento de outros órgãos ou cadeias ganglionares. HANNA et al. descrevem a afeição dos linfonodos associados em 20% dos casos (7).
De acordo com SPINOU et al., o linfoma tonsilar é mais comum em homens com mais de 45 anos e o paciente é o primeiro a notar o crescimento das tonsilas (10). Em nosso estudo, os 2 casos foram do sexo masculino e os pacientes foram os primeiros a relatar o aumento do volume de tonsilas palatinas, o que confirma a literatura, apesar de um dos pacientes ter 40 anos de idade.
Pain e ulceração nas tonsilas são mais comuns em pacientes com carcinoma do que com linfoma, mas o diagnóstico só pode ser confirmado com um exame histopatológico cuidadoso (7). Neste estudo, todos os pacientes com ulceração nas amígdalas apresentaram dor e foram diagnosticados com carcinoma espinocelular. Por este motivo, excluímos do estudo os pacientes com ulcerações nas amígdalas palatinas.
A revisão da literatura esclarece que a principal malignidade que afeta as tonsilas palatinas em adultos é o carcinoma espinocelular. Em crianças, qualquer amígdala é muito incomum, mas os linfomas compõem o diagnóstico mais provável (11). Nenhuma criança teve neoplasia nos registros avaliados, o que enfatiza a ocorrência mais comum em adultos.
Um fato importante relatado por FELIX et al. diz respeito ao custo de cada exame anatomopatológico. O autor menciona que o custo do exame para o governo é de cerca de 14 reais apenas para uma peça (4). O encaminhamento de todas as partes das amígdalas para análise seria caro, especialmente para os hospitais públicos que passam por falta de recursos financeiros.
Cientes de que as amostras positivas para malignidade estão em torno de 0,19% (4), que a amigdalectomia é uma das cirurgias mais comuns no mundo e que um perfil maligno está geralmente ligado a outros achados clínicos que podem ser confirmados na anamnese e no exame físico, o exame anatomopatológico de todas as peças cirúrgicas de amigdalectomia não é eficaz ou compensatório. Este estudo deve ser reservado para casos de suspeita e a assimetria de tonsilas é sem dúvida a principal.
CONCLUSÃO
Embora alguns pacientes com assimetria de tonsilas palatinas tenham linfoma, a maioria dos pacientes com linfoma de tonsilas tem assimetria de tonsilas, o que não nos permite acreditar que a assimetria de tonsilas palatinas seja um sinal benigno. A revisão anatomopatológica de todas as peças da amigdalectomia não é necessária, mas a avaliação das amígdalas suspeitas, especialmente quando o paciente tem outros sintomas associados que sugerem uma doença maligna, torna-se primordial.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Factores de risco de malignidade nas amígdalas adultas. Pescoço da cabeça. 1998, 20:339-403.
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6. Dolev Y, Daniel S, The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosticed with palatine tonsil lymphoma: A experiência num hospital pediátrico de cuidados terciários. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Linfomas extranodais da cabeça e pescoço: uma experiência de 20 anos. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
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11. Smitheringale A. Linfomas presentes no Anel de Waldeyer. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Médico Residente do 3º Ano do Serviço de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
2 Médico Residente do 2º Ano do Serviço de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
3 Médico Graduado pela UFPR.
6 Médico Residente do 3º Ano do Serviço de Anatomia Patológica do HC-UFPR.
7 Otorrinolaringologista. Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia do HC-UFPR.
Instituição: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brasil. Endereço para correspondência: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brasil – Código Postal: 80250-070 – Telefone: (+55 41) 9996-2303 – E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 13 de setembro de 2010. Aprovado em 10 de dezembro de 2010.