Case

Dr. Jones é médico de urgência em Baltimore. No final de uma tarde, ele vê uma jovem chamada Marie que veio às urgências devido a dores abdominais e no joelho extremas nas últimas 12 horas. Marie diz que está em grande sofrimento e avalia sua dor em 10 em cada 10. Ela diz que a dor se assemelha à de suas crises anteriores de células falciformes e que só Dilaudid ajudou. Ela aponta o abdômen e ambos os joelhos como os locais de dor e se recusa a permitir que o Dr. Jones os toque. A Dra. Jones não observa nenhum inchaço ou vermelhidão.

Locando na sua ficha, a Dra. Jones vê uma longa lista de visitas e internações no departamento de emergência nos últimos 2 anos. Marie, 25 anos, tem um diagnóstico de doença falciforme. Na maioria das visitas de emergência, os relatos de esfregaços de sangue periféricos foram inconclusivos para crise vaso-oclusiva. Notas de seu hematologista comentam que ela é habitualmente não obediente e que eles consideraram consultar a psiquiatria para ajudar a lidar com sua dor crônica persistente.

Como ele está folheando o arquivo, o Dr. Jones é interrompido por seu colega, Dr. Kapoor, que reconhece o nome da paciente e pergunta: “Boa sorte com ela – ela é uma profissional na obtenção de drogas.”

Quando o Dr. Jones entra de novo na sala, Marie está a implorar por alívio da dor.

Comentário

Entre 1999 e o presente, houve um aumento de 300 por cento na prescrição de opiáceos nos EUA. O mau uso e abuso de analgésicos prescritos resulta em aproximadamente 500.000 visitas anuais ao departamento de emergência. Em 2008, mais de 36 mil americanos morreram de overdoses de drogas, a maioria delas causada por opiáceos com prescrição médica. Mais de 12 milhões de americanos admitiram o uso recreativo de opiáceos com prescrição médica em 2010 .

Como surgiu este dilema? Minha opinião é que nós o criamos. Acreditávamos ser bem-intencionados, a maioria de nós tendo jurado fazer o máximo para aliviar o sofrimento. No entanto, num esforço para fazer exatamente isso, agora nos encontramos como peões no jogo de um sistema de saúde em que as queixas de dor são tratadas com opiáceos apesar dos enormes riscos para o paciente e uma classificação numérica da escala de dor tem mais peso do que o nível de função ou mesmo de consciência de um paciente; um sistema em que uma queixa de dor mal tratada chega rapidamente ao mais alto nível de administração institucional, e os não praticantes nos dizem como praticar medicina. Nós brincamos com colegas sobre “panfletos frequentes” para medicamentos para a dor no departamento de emergência (DE), mas depois deixamos esses pacientes nos convencerem a prescrever os opiáceos que sabemos que realmente não os ajudarão. Nós prescrevemos “alguns” comprimidos para tirar os pacientes dos nossos DE, pensando que estamos de alguma forma fazendo menos mal do que prescrever “muito” opiáceos.

Tivemos a melhor das intenções. Em 1997, foi iniciado um projeto colaborativo para integrar a avaliação e a gestão da dor nos padrões da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (agora Joint Commission) . Sentiram-se elevados níveis de dor descontrolada como um problema de saúde pública, com consequências adversas fisiológicas, psicológicas e financeiras significativas para o paciente e para a sociedade. Foi reconhecido o “direito” dos pacientes de terem sua dor tratada adequadamente. Após revisão por muitos especialistas e comitês, os padrões de dor da JCAHO foram publicados em 2000, em vigor em 2001, exigindo avaliação e tratamento da dor em cada visita inicial do paciente. A dor tornou-se o quinto sinal vital.

Os padrões de dor da JCAHO foram uma inovação notável no cuidado compassivo ao paciente. Mas a nossa resposta a eles foi mal orientada. Como um grupo, apressamo-nos a cumprir esses padrões a quase qualquer custo. Eu ainda posso ouvir os administradores da minha instituição de então quando esses padrões apareceram pela primeira vez, exigindo arbitrariamente que cada paciente que classificasse sua dor em 4/10 ou mais, fosse parado na porta de saída até que sua dor fosse melhor tratada. Os nutricionistas foram obrigados a caminhar seus pacientes estáveis e funcionais com artrite até o DE para avaliação, porque sua classificação de dor naquele dia era de “5”.

Ao mesmo tempo em que os padrões de dor da JCAHO apareceram, a indústria farmacêutica formulou novos opiáceos de ação prolongada. Na ausência de outros tratamentos eficazes para a dor não-maligna, os opiáceos inicialmente estudados e amplamente adotados para o tratamento da dor oncológica preencheram o vazio. Uma vez considerado “pouco atraente” para os viciados por causa do seu revestimento de liberação prolongada, OxyContin foi formulado em doses muito mais altas do que os opiáceos de liberação imediata anteriores, sendo a idéia de que ele proporcionaria alívio da dor suave e de longa duração. Mas as pessoas encontraram maneiras de esmagar as pílulas para cheirar ou injetar a oxicodona dentro delas. OxyContin, em particular, foi muito comercializado para médicos de áreas rurais que tinham pacientes com dor intensa, mas pouco treinamento em manejo da dor ou no reconhecimento do vício e poucos recursos para lidar com esse vício quando ele ocorria. Assim nasceu a “heroína saloia”, e com ela uma população de pacientes à procura de opiáceos com receita médica. Em 2001, OxyContin era o analgésico opiáceo de marca mais vendido no país .

Em 2003, a FDA citou duas vezes o fabricante do OxyContin por propagandas promocionais enganosas aos médicos, subestimando os riscos viciantes da droga. Em 2007, três executivos da empresa se declararam culpados de induzir o público em erro sobre a segurança da droga e o risco de abuso. Mas a escritura foi feita e o cenário mudou para sempre. (A propósito, a deturpação da segurança dos opiáceos pelos fabricantes não é novidade. Lembre-se dos primeiros dias do século XX, quando o fabricante de heroína a comercializou como um supressor de tosse seguro e não viciante em substituição à morfina mais “viciante”.)

Tinha chegado a era dos opiáceos de ação prolongada e alta dose, e conseqüente dependência de opiáceos com receita médica. Os pacientes viciados rapidamente aprenderam os diagnósticos que não podiam ser definitivamente confirmados ou descartados por exames ou resultados de testes, mas que precipitavam o tratamento rápido da dor com opiáceos. Os pacientes viciados também aprenderam que os médicos não tinham “vareta” para avaliar sua dor e que seus relatos subjetivos tinham que ser aceitos. Era bastante simples reivindicar uma alergia a analgésicos não opiáceos, ou a falta de alívio. “Dor de cabeça”, “dor nas costas” e “dor dentária” são agora queixas comuns usadas por pessoas que procuram medicamentos em departamentos de emergência e clínicas de cuidados urgentes porque a etiologia subjacente à dor é muitas vezes difícil de confirmar objectivamente .

Aven pacientes com dor bastante legítima por vezes exageram a sua dor por motivos de ansiedade ou pseudoadição. Na pseudoadição, os pacientes podem amplificar os relatos de dor por razões iatrogênicas, porque seus relatos anteriores de dor muito real não eram acreditados e eles temem que a dor volte. Muitos de nós já cuidamos de pacientes que murmuram incoerentemente uma classificação de dor de “é um 10, doutor”, à medida que se precipitam em um sono profundamente narcotizado. Quantos de nós ficaram na mão de um colega bem-intencionado de administrar ainda mais opiáceos a um “10 em 10” adormecido?

Então como equilibrar as necessidades dos pacientes que sofrem legitimamente de dor com os riscos das dependências opiáceas que nós, como praticantes, ajudamos a criar? Devemos começar a usar as redes de segurança disponíveis, devemos insistir para que nossos pacientes se tornem nossos parceiros em seus cuidados, e devemos dizer “não” aos opiáceos quando o risco de dano ao paciente e à comunidade exceder o benefício ao paciente.

Programas de monitoramento de prescrições (PMPs) ou legislação baseada na web para permitir que eles agora existam em 48 estados e 1 território, permitindo-nos avaliar quem mais está prescrevendo medicamentos programados para os pacientes que vemos. Apesar de levar alguns minutos a mais do nosso tempo e os requisitos de segurança de alguns sites PMP tornarem a navegação lenta, cabe a nós dedicar esse esforço extra para proteger os nossos pacientes e o público. A informação que eu obtenho do PMP do meu estado nunca deixa de surpreender.

Após reconhecermos do PMP um padrão de comportamento aberrante, como visitas frequentes a ED ou outras compras de médicos, cabe-nos a nós falar com os nossos colegas médicos e farmacêuticos sobre pacientes em risco partilhados. O respeito pela privacidade não impede a comunicação com outros médicos quando o objetivo é proteger a segurança do paciente ou do público. E há claramente momentos, como no caso de falsificação ou roubo de receita médica, em que o risco de dano ao paciente ou à comunidade supera qualquer quebra de confidencialidade, e em que é necessário chamar a polícia. Prefiro enfrentar um juiz para explicar minha decisão de violar privilégios do que assistir ao funeral de um paciente que teve uma overdose de opiáceos que receitei.

O advento do prontuário médico eletrônico (EMR) melhorou imensamente a comunicação entre os profissionais de saúde, mas como diz o velho adágio: “o lixo entra, o lixo sai”. Se não documentarmos cuidadosamente o que aprendemos sobre os nossos pacientes, os nossos esforços serão infrutíferos. Devemos nos sentir capacitados para introduzir termos como “dependência”, “abuso de substâncias”, “dependência” e “compras médicas” em negrito, sublinhados com luzes piscando se necessário, e descrições de comportamento relevante nas listas de problemas EMR. E nós, que temos acesso a essas EMRs carregadas de informação, devemos tomar o tempo necessário para realmente ler as entradas e agir de acordo.

Cuidados médicos de todos os tipos, incluindo o tratamento da dor, é uma parceria entre paciente e médico. Os acordos de substâncias controladas são construídos com base neste princípio. Em troca do tratamento da dor com opiáceos, muitos desses acordos exigem que os pacientes sejam parceiros em seus próprios cuidados, consultando apenas um médico, usando apenas uma farmácia, tomando sua medicação conforme prescrito, e evitando outras substâncias de abuso ou compartilhando medicamentos. O fornecimento de amostras de urina ou sangue para rastrear substâncias de abuso e garantir que o paciente esteja tomando a medicação conforme prescrita é outro componente da parceria de cuidados. Acordos também podem ser usados para garantir o uso de componentes essenciais do controle da dor, tais como intervenções comportamentais e fisioterapêuticas, que podem reduzir a dependência do paciente de opiáceos e outros medicamentos.

Em essência, nós, a comunidade médica, criamos pacientes como Marie. Juramos fazer o nosso melhor para aliviar o sofrimento dela. Mas depois a obrigamos a relatar sua dor como um número, ensinamos a ela o número a relatar para desencadear o fluxo de opiáceos, e reforçamos nosso ensino abrindo a torneira do opiáceo sempre que ela pronunciava o número limite. Permitimos que os fabricantes farmacêuticos inundassem o mercado com novos opiáceos para Marie e a enganassem a ela e a nós sobre sua segurança e seu risco de vício. A falta crítica de recursos para o controle da dor de Marie e de outras pessoas, principalmente as que vivem na América rural, e nossa própria falta de treinamento para reconhecer e controlar a dependência, nos levou a prescrever mais e mais opiáceos para ela.

Marie pode ter uma doença falciforme real e terrível. Mas é hora de olhar para além da superfície de casos como o de Marie. Ela deve ser uma parceira aos seus próprios cuidados. Para um paciente com comportamento anterior de busca de medicamentos e confiabilidade questionável, a recusa em permitir um exame físico completo ou coleta de sangue deve ser considerada uma recusa de cuidados e precipitar uma recusa educada em prescrever opiáceos. A triagem toxicológica da urina pode fornecer informações críticas para a tomada de decisões e deve ser empregada cedo e com freqüência. Os resultados dos exames que não suportam uma crise vaso-oclusiva no caso de Marie devem ser revisados com colegas de hematologia antes que os opiáceos possam ser administrados – o acetaminofeno e antiinflamatórios não esteróides podem ser usados nesse ínterim. Um inventário psicossocial deve ser administrado, sim, mesmo na DE, para determinar se Marie tem outras razões, como ansiedade, depressão ou eventos da vida, para vir à DE em busca de opiáceos.

Também é hora de avaliar a dor com base na função em vez de uma pontuação numérica, mesmo na DE. Relatórios da equipe de triagem que, por exemplo, Marie foi vista ambulando confortavelmente e comendo um cachorro-quente antes de dar entrada na DE devem ter alta credibilidade.

A utilização de meios eletrônicos, em todas as suas facetas, deve ser feita pela equipe de DE para garantir a segurança de prescrever opiáceos a Marie, e quando os EMRs não estiverem disponíveis os registros em papel devem ser solicitados por fax de forma acelerada. Revisão dos registros de outros profissionais que a viram, consultas a sites de PMP estaduais e ligações para seu PCP e seu farmacêutico estão todos em ordem antes de administrar opiáceos que podem não ser clinicamente indicados. Os contratos de substâncias controladas frequentemente estabelecem um plano para crises de dor, e estas também devem ser consultadas pelos profissionais antes de agir sempre que possível.

É hora de retomar o tratamento da dor com opiáceos da JCAHO, dos administradores, e da indústria farmacêutica e colocá-lo onde ele pertence – nas mãos de profissionais cautelosos e bem informados. E às vezes a coisa certa a fazer é apenas dizer “não”.