DISCUSSÃO

AlP é um rodenticida altamente tóxico e de baixo custo. Ao ser exposto à umidade, libera gás fosfina, que é absorvido rapidamente por inalação, por via dérmica ou gastrointestinal. Por essa razão, pacientes no Nepal que se apresentam dentro de 1 hora após a ingestão de AlP passam por lavagem gástrica com óleo vegetal.1 A natureza gasosa da fosfina tem potencial de contaminação do pessoal dos serviços de emergência exposto às vítimas, e quando os comprimidos de AlP são ingeridos, resulta na contaminação dos tecidos corporais.2,3 Nossa avaliação de risco sugeriu um baixo potencial de contaminação secundária do departamento de emergência, já que a ingestão tinha ocorrido 2 horas antes e era acompanhada por vômitos profícuos. Suas roupas não estavam manchadas de vômito e não havia odor característico de alho de fosfina. No entanto, o “não gaseamento” de fosfina no hálito expirado da paciente pode ter sido um risco potencial. Na ausência de proteção respiratória, o risco é minimizado tratando o paciente em uma área bem ventilada, e em pacientes ventilados, usando um sistema de limpeza.

No Reino Unido, AlP está disponível na forma de comprimidos ou pellets (Phostoxin, Talunex, e Degesch) usados como rodenticidas, e o fornecimento é restrito sob a Lei de Pesticidas de 1998 para usuários qualificados. Na Índia, o AlP é barato e amplamente disponível, e é responsável por muitos casos de envenenamento. No nosso caso, o AlP foi obtido na Índia e a exposição confirmada pelo paciente, que foi levado ao hospital com o sachê vazio. Em um estudo de 559 casos de envenenamento agudo na Índia, 68% foram devidos à exposição à AlP, com 60% de mortalidade.4,5 As características clínicas do envenenamento por AlP são vômito grave, hipotensão resistente e acidose metabólica.6

Liberação imediata de gás fosfina da AlP quando misturado com soluções aquosas leva à absorção rápida através dos pulmões e intestino quando ingerido. Sua forma gasosa e toxicidade o torna um agente potencial para o terrorismo químico, e vendas não regulamentadas no Reino Unido têm sido relatadas, com potencial para importação de países em desenvolvimento onde não há controle do suprimento.7

Toxicidade da fosfina está relacionada aos radicais livres oxidantes e à inibição associada de enzimas do metabolismo, como a citocromo c oxidase.8 Além do tratamento de suporte, foram sugeridas novas terapias como a N-acetilcisteína, a reposição do glutationa celular e o magnésio, que tem sido relatado como tendo propriedades antioxidantes.9 Uma característica característica do envenenamento por AlP é a supressão miocárdica e hipotensão resistente. Em ratos expostos à AlP, a N-acetilcisteína aumentou o tempo de sobrevivência e reduziu a lesão oxidativa miocárdica.10 Outros agentes incluem a trimetazidina, que muda o metabolismo dos miócitos para glicose dos ácidos graxos, reduzindo assim o consumo de oxigênio, e pode ter um papel potencial.11

Entre janeiro de 1997 e junho de 2003, houve 93 casos de exposição à AlP relatados ao National Poisons Information Service (London): 8 ingestão de AlP, 57 inalação de gás fosfina, 3 exposição tópica, 11 oral/inalação ou oral/tópica, e 14 onde a via de exposição era desconhecida. Destes 93 casos, 17 eram assintomáticos, 33 tinham sintomas respiratórios e 27 sintomas gastrointestinais. Houve uma morte relatada, um homem de 80 anos de idade. No entanto, a maioria dos casos foi devido à exposição acidental e relativamente limitada em ambientes agrícolas ao gás fosfina. A incidência de auto-envenenamento com AlP não parece estar aumentando.

A natureza deste veneno o torna um agente potencial para terroristas químicos, e a liberação de gás fosfina em um espaço fechado levaria à toxicidade respiratória, caos público e contaminação generalizada. O reconhecimento do cheiro característico do alho do gás fosfina deve alertar o pessoal de emergência da linha da frente para a possibilidade de exposição a AlP/phosphine. O manejo atual é de apoio; entretanto, a sobrevivência é improvável se mais de 1,5 g for ingerido.6