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21 de outubro de 2013

A gestão do ciclo de receitas dos cuidados de saúde é complicada. Com o CID-10 a aproximar-se no horizonte, parece que as coisas não vão ficar mais fáceis. No entanto, como billers tentamos simplificar o processo respondendo três perguntas chave para os nossos clientes:

1. Você foi pago?
2. Se você não foi pago, por que não?
3. Se você foi pago, você recebeu o que deveria ter de acordo com seus contratos de seguro?

Questão um é bem cortado e seco. A pergunta dois fica um pouco mais complicada. Não é tão difícil olhar para a remessa ou EOB para descobrir por que uma determinada reclamação foi negada, mas você sabe a origem da reclamação negada? É um problema de codificação, ou você tem problemas de qualidade com o pessoal da recepção/registro? Você tem um problema de configuração dentro do seu sistema PM/billing ou as cobranças não estão sendo feitas de forma incorreta? Você pode dizer com que freqüência as reclamações estão sendo negadas por este motivo? Pode melhorar o seu ciclo de receitas com esta informação?

Se os seus dados de negação estão enterrados em pilhas de papel, posso dizer-lhe que vai ser complicado descobrir.

Não posso dizer-lhe quantos líderes de prática que conheci e que informam que eles colocam todos os seus pagamentos de seguros, mas não as razões de negação. Eu sempre fico um pouco enjoado quando ouço isso. Quando pergunto “porque não?” a resposta mais típica é que não há tempo suficiente e que é mais fácil trabalhar as negações diretamente do EOB do que executar relatórios do sistema de cobrança. Na realidade, a principal razão pela qual eles não estão digitando esses dados no sistema de faturamento, é que eles não percebem quanto dinheiro estão deixando na mesa ao não fazer isso. Seus faturadores dirão que sabem quais são as maiores dores de cabeça de negação, mas se você lhes pedir para quantificá-las, eles não podem. Normalmente você recebe respostas como “isso acontece o tempo todo” ou “muito”. Eles definitivamente não podem lhe dar o volume de negações de Necessidades Médicas por código CPT e pagador.

O fato é que se eles soubessem, eles estariam tomando uma posição mais estratégica na gestão e resolução da negação. Para eles, apenas parece mais eficiente direcionar seus faturadores para negações de trabalho logo fora dos EOBs das operadoras. A equipe de faturamento se dedica metodicamente às EOBs, fazendo reivindicações ou consertando-as em sites de operadoras, sem nunca consertar os problemas do processo que causam as negações em primeiro lugar. O primeiro passo é colocar os dados de negação no sistema de faturamento.

É importante saber onde no ciclo de reclamação os pagadores irão alertá-lo de que eles não vão pagar a reclamação. Vamos dar uma olhada em quanto detalhe realmente há quando se trata de recusas e recusas.

Durante o processo de submissão de reivindicações, o pagador analisará seu arquivo de reivindicações em duas áreas; Formato e Conteúdo. Esqueça o faturamento para “otimizar a receita”, por enquanto, só precisamos de algumas reivindicações para o pagador. Os respectivos formatos HIPAA X12 são todos iguais de um pagador para outro. O segmento de loop 2000B não varia dentro de um determinado formato. Se o seu ficheiro de reivindicações não cumprir os padrões mínimos de formato, o pagador rejeitará o ficheiro inteiro, mesmo as boas reivindicações serão expulsas. Nem todos os sistemas de cobrança têm um lugar para rastrear os arquivos de reivindicações rejeitadas, mas se você estiver usando uma câmara de compensação ou serviço de cobrança eles definitivamente o farão. Assegure-se de que você tem fortes controles no local para rastrear quando os arquivos de reclamação foram enviados, e que eles foram aceitos pelo pagador.

Even se você cumprir os requisitos de formato padrão, dentro de um determinado formato de reclamação, o pagador é bem-vindo a usar suas próprias diretrizes determinando o conteúdo entregue em um arquivo de reclamação. Como exemplo (Tabela 1), o plano Medicaid de um estado pode exigir que você cobre todos os detalhes do CPT para uma visita por uma taxa total, enquanto outro estado espera que você deixe os detalhes do CPT em $0.00 e cobre o T1015 por uma taxa total.

Dois pagadores distintos que usam o mesmo formato de arquivo de reclamação podem exigir que eles sejam preenchidos com conteúdo diferente.

(Tabela 1)

A partir do momento em que um pagador tenha aceite o seu ficheiro de reclamação, eles começam a esfregar esses créditos para ver se passam as suas regras de pagamento mais rudimentares (i.e. se o ID do seguro do paciente corresponde às suas regras de formato de número de identificação). Neste ponto do processo, as reclamações individuais que não passarem no sistema de pagamento serão “rejeitadas” pelo sistema de pagamento. A companhia de seguros nem sequer apresenta a reclamação no seu sistema. É simplesmente expulso por completo. Esta é uma distinção importante entre rejeições e recusas. Estas rejeições são comunicadas a você em relatórios de scrubber que você pode baixar, (normalmente do mesmo lugar para onde você fez o upload de suas reivindicações). Se você não tiver um processo forte para rastrear essas reclamações rejeitadas, você pode perder receitas para os limites de arquivamento e outros itens. Não ter uma reivindicação no sistema do pagador configura-o antecipadamente para o caso de falha. Estes não aparecerão nos seus EOBs em nenhum lugar no futuro, então novamente você tem que rastreá-los e corrigi-los imediatamente.

Se a reivindicação passar por este processo de depuração, ela será então adjudicada para pagamento ou negação.

Códigos de Razão de Negação CO-45 & CO-109

Estas razões de negação são comunicadas usando “Códigos de Razão”. Estes códigos são o sangue vital do seu processo de facturação. A Washington Publishing Company publicou gratuitamente listas desses códigos e suas descrições em http://www.wpc-edi.com/reference/. Faça deste link um dos seus favoritos.

Muitos códigos de motivos são de natureza informativa, por isso tendem a turvar um pouco as águas. Por exemplo, se você enviou uma taxa de $100 dólares e o contrato de seguro cobriu o serviço apenas por $80, eles podem pagar a reivindicação e devolver um código de CO-45 (Charge Exceeds fee schedule/maximum allowable ou contratado/legislated fee arrangement). Neste caso, você foi pago, e o pagador está simplesmente lhe dizendo qual parte da conta não foi permitida de acordo com seu contrato de seguro.

Outros códigos são muito mais específicos. CO-109 (Reclamação/serviço não coberto por este pagador/contratante) diz-lhe que pode ter uma coordenação de questões de benefícios a resolver. Se está a receber muitos destes, sabe que precisa de trabalhar na recepção. É claro, se você não estiver postando suas negações e executando relatórios você não pode realmente definir “muito” destes muito bem.

CO-16 Código de Negação

alguns códigos de negação apontam para outra camada, códigos de observação. Os códigos de observação ficam ainda mais específicos. Em uma reclamação em particular, você pode receber o código de motivo CO-16 (reclamação/serviço carece de informações que são necessárias para a adjudicação. Pelo menos um código de observação deve ser fornecido). Por si só, o CO-16 é apenas informativo e não lhe diz o que precisa de corrigir. Quando emparelhado com o código de observação e CPT você obtém a imagem completa. Se você vai postar suas Negações, você precisa incluir as observações também.

Agora multiplique todo esse tipo de informação pelo número de códigos de procedimento que você envia anualmente. Isso acaba sendo muito. Muito mais, na verdade, do que você pode esperar que o seu pessoal analise diretamente dos EOBs. Então, se toda essa informação está disponível, por que ela precisa ser lançada no sistema de faturamento? Bem, para começar, seu sistema de cobrança deve ser a “fonte da verdade” quando se trata do seu ciclo de receitas. Todo o seu trabalho de faturamento e relatórios precisam ser vinculados aos relatórios financeiros produzidos pelo sistema de faturamento.

O mais importante, o lançamento dos dados de negação no sistema de faturamento define para você executar relatórios de negação onde você pode começar a compará-los por volume e pagador. Sem isso, você perde a oportunidade de produzir dados acionáveis para o seu pessoal (tanto administradores como prestadores de cuidados). Você pode descobrir que está recebendo os mesmos 5-10 motivos de negação uma e outra vez, e com uma simples mudança de processo na recepção ou uma correção no seu sistema PM, você pode evitar que essas reclamações sejam negadas em primeiro lugar. Você pode descobrir que você tem uma enfermeira fazendo visitas pelas quais você nunca será pago, então você está jogando esse dinheiro pelo ralo (dinheiro que é importante para atender as outras necessidades do seu centro de saúde).

Sem “dados” de negação você não pode saber onde concentrar seus esforços de forma eficaz. Você vai gastar muito tempo perseguindo questões que podem ter um impacto menor. O tempo gasto no lançamento desses códigos de motivo durante o lançamento do pagamento pode ser uma das alterações mais impactantes que você pode fazer na sua operação de ciclo de receita.