PHENYTOIN COMO PRIMEIRA OPÇÃO EM PACIENTES EPILÉPTICAS DO SEXO FEMININO?

PAULO CÉSAR TREVISOL-BITTENCOURT*, VICTOR REIS DA SILVA**, MÁRCIO ALCIDES MOLINARI***, ANDRÉ RIBEIRO TROIANO****

ABSTRACT ¾ Objetivo: A fenitoína (PHT) é uma das drogas de primeira escolha em várias síndromes epilépticas, principalmente em epilepsia parcial, sendo eficaz como carbamazepina e fenobarbital. No entanto, como qualquer outra droga anti-epiléptica (DEA), os efeitos colaterais desagradáveis não são raros. O objetivo deste estudo é a avaliação de problemas dermatológicos relacionados ao uso crônico de PHT em pacientes do sexo feminino. Método: Entre 1990-93, 731 novos pacientes foram submetidos a investigação para epilepsia na Clínica Multidisciplinar de Epilepsia em nosso Estado. Nesta amostra, 283 eram usuários de DEA no momento da primeira avaliação. Sessenta e uma pacientes do sexo feminino em uso de PHT foram identificadas. Elas estavam tomando PHT em uma dosagem variando de 100 a 300 mg diariamente, em regime de mono ou politerapia, durante 1-5 anos anteriores. Resultados: Mais de 50% da amostra mostrou características faciais grosseiras feitas pela combinação de vários graus de acne, hirsutismo e hiperplasia gengival. Conclusão: Exceto em situações de emergência, a TPM não deve ser prescrita como a primeira opção para o tratamento de pacientes epilépticas femininas, pois não raro os efeitos colaterais cosméticos são mais deficientes socialmente do que a síndrome epiléptica por si só.

PALAVRAS-CHAVE: epilepsia, fenitoína, hiperplasia gengival, hirsutismo.

Fenitoína como primeira opção em mulheres com epilepsia ?

RESUMO ¾ Objetivo: Fenitoína (PHT) é uma das principais drogas no tratamento de epilepsia diversas, principalmente as parciais, para a qual ela é tão eficaz quanto carbamazepina e fenobarbital. Entretanto, como qualquer outra droga anti-epiléptica (DAE) da atualidade, os efeitos desagradáveis não são raros. O alvo deste estudo é a avaliação dos efeitos dermatológicos relacionados com o uso prolongado de PHT em pacientes femininas. Método: Entre 1990-93, foram admitidos para avaliação 731 novos pacientes na Clínica Multidisciplinar de Epilepsia/SUS, Florianópolis/SC. Destes, 238 já estavam em uso de DAE, sendo que 61 eram mulheres usuárias de fenitoína, numa dosagem que variava de 100-300 mg/dia, em mono ou politerapia, por um período prévio de 1-5 anos. Resultados: Mais de 50 % das pacientes exibiam alterações faciais grosseiras, decorrentes da combinação em diferentes níveis de severidade de acne, hirsutismo e hiperplasia gengival,. Conclusão: Exceto em situações de emergência, PHT não deveria ser usada como primeira escolha no tratamento de mulheres com epilepsia; seus frequentes efeitos colaterais dermatológicos causam mais transtornos médico-sociais que a epilepsia por si própria.

PALAVRAS-CHAVE: epilepsia, fenitoína, hiperplasia gengival, hirsutismo.

Overall, fenitoína (PHT) é conhecido por ser eficaz no tratamento de várias síndromes epilépticas, especialmente em casos de epilepsia parcial1. No entanto, tem sido associada a muitos efeitos indesejáveis e problemas cosméticos-dermatológicos são bastante comuns. Desde Kimball, 1939, que a hiperplasia gengival (GH) foi relatada pela primeira vez como um efeito colateral da PHT, muitos esforços têm sido feitos para abordar esta manifestação. A patogênese do GH ainda é discutível e várias teorias têm sido desenvolvidas na tentativa de elucidar tal questão. Os principais motivos são a deficiência de IgA no soro e saliva levando a reações imunológicas locais 2; diminuição dos níveis séricos de ácido fólico causando deterioração do epitelium sacular gengival3 e baixo Ca+ nos fibroblastos gengivais4.

Outros PHT podem gerar uma lista considerável de efeitos secundários desagradáveis, tais como teratogenias, comprometimento cognitivo, síndromes cutâneas, distúrbios metabólicos e hematológicos; contudo, os efeitos secundários cosméticos são alguns dos mais indesejáveis socialmente5-7. O hirsutismo, por exemplo, é um traço comum e indisfarçável do uso prolongado do PHT e a primeira crítica sobre ele foi feita por Kerr em 19758. Desde então muito poucos neurologistas fizeram comentários sobre este importante aspecto negativo e paradoxalmente ele nunca foi levado em consideração na avaliação da qualidade de vida do paciente epiléptico.

Esperamos acrescentar poucos avanços na era da epileptologia moderna, e permitir a idéia de seqüelas socialmente estigmatizantes como resultado do uso do TEP.

METHOD

Em um estudo de coorte com 3 anos de seguimento longitudinal, 1990-93, 731 novos pacientes foram avaliados na Clínica Multidisciplinar de Epilepsia (ECM) ambulatorial do Serviço Nacional de Saúde para investigação de convulsões. Toda essa amostra foi analisada por uma equipe multidisciplinar composta por neurologia, psiquiatria, psicologia, enfermagem e assistentes sociais. Foram identificados todos os pacientes que anteriormente tomavam drogas anti-epilépticas (DEA). As pacientes do sexo feminino que apresentaram problemas dermatológicos inequívocos foram separadas e foi feita a correlação com o tratamento prévio. Como critério de inclusão, foi identificada a presença de PHT como o único fator causador do cluster de efeitos colaterais dermatológicos, juntamente com uma minuciosa avaliação dos achados clínicos por uma equipe multidisciplinar.

DISCUSSÃO

A título pessoal, gostaríamos de enfatizar que a PHT é uma droga anti-epiléptica importante e acessível. Na verdade, nós usamos para prescrever PHT como a droga de primeira escolha para muitos pacientes que sofrem de epilepsia no MCE. Infelizmente não há nenhum lado seguro, sendo a lista de efeitos colaterais do PHT, como qualquer outro DEA, múltipla. A combinação paralisante de hirsutismo e embrutecimento facial com espessamento do tecido subcutâneo, tem sido relatada como complicações comuns de longo prazo no uso de PHT. Além disso, há uma tendência para que o GH esteja associado a altos níveis séricos da droga e duração do tratamento9. No entanto, foi notável ver muito poucos relatos sobre este importante assunto. Em nosso estudo, por exemplo, mais de 50% das usuárias de epilepsia do sexo feminino apresentaram características indesejáveis como uma consequência deplorável do tratamento. Ao contrário das mudanças frequentemente observadas, esses efeitos colaterais desagradáveis não voltaram ao normal, mantendo as pacientes com essa cicatriz vitalícia. E agora, estas pacientes já estigmatizadas têm de viver não só com fenómenos anormais do seu cérebro, mas também com estes efeitos secundários iatrogénicos e limitantes sociais. Muitos pacientes infelizes mostraram uma aparência de “homem feio” que nós definimos como fácies rasputinianas. A maioria deles tentava, sem sucesso, manter um aspecto feminino charmoso, com aparas infinitas, como resultado da face grosseiramente deformada e peluda. A aparência estranha foi feita por feições faciais grosseiras, onde o GH era uma causa clara de vários episódios de sangramento desencadeados pela mastigação ou escovação dos dentes. Assim, a halitose tornou-se um aroma natural exibido pela maioria destes pacientes. Além disso, era algo surreal notar que ninguém, incluindo médicos, tinha prestado atenção a estes sintomas. Uma fatia considerável destas amostras foi exposta a tratamentos psicológicos, dentários e dermatológicos crónicos e extremamente caros, o que testemunha uma boa parte da nossa ignorância reinante e a consequente incapacidade de reconhecer uma etiologia tão óbvia. Talvez, para muitos médicos, pacientes e seus familiares também, a epilepsia ainda seja identificada como uma terrível condição vitalícia. Assim, esses efeitos colaterais vulgares são geralmente negligenciados ou mal interpretados como um tipo de tributo natural que os pacientes epiléticos devem pagar para se libertarem de convulsões10.

A associação entre esses efeitos cosméticos e a falta de conhecimento sobre epilepsia piorou ainda mais o cenário psicológico entre os pacientes com epilepsia e sua interação na sociedade. A importância médica e social dada a essas alterações difere de lugar para lugar, e os médicos são propensos a dar atenção ou não a esses efeitos colaterais, dependendo do ambiente em que cresceram e aprenderam suas habilidades médicas. Portanto, não podemos esperar que médicos de diferentes linhagens tenham a mesma atitude e opinião antes de tal situação.

Finalmente, nossos leitores devem notar que, como brasileiros, pertencemos à tribo latina, onde a boa aparência é importante para se ter uma vida social ativa. Talvez, este aspecto represente o lado tendencioso do nosso estudo. No entanto, suspeitamos que a fealdade artificial não ajuda as pessoas que sofrem de epilepsia a obter melhor qualidade de vida, não importa qual a sociedade em que estão vivendo. Por essas razões, acreditamos que, exceto em casos de emergência, a TEP não deve ser usada como primeira opção no tratamento de pacientes com epilepsia feminina, porque geralmente os efeitos colaterais dermatológicos são mais deficientes socialmente do que a síndrome epiléptica por si só.

1. Treiman DM. Eficácia e segurança dos medicamentos antiepilépticos: uma revisão dos ensaios controlados. Epilepsia 1987;28(Suppl 3):S1-S8.

2. Fontana A, Sauter R, Grob PJ. Epilepsia por deficiência de IgA e hidantoína-medicação. Lancet 1976;2:228-231.

3. Poppell TD, Kelling SD, Collins JF, Hassel TM. Efeito do ácido fólico na recorrência do crescimento gengival induzido pela fenitoína após a gengivectomia. J Clin Periodontol 1991;18:134-139.

5. Dahllöf G, Preber H, Eliasson S, et al. Estado periodontal de adultos epilépticos tratados a longo prazo com fenitoína ou carbamazepina. Epilepsia 1993;34:960-964.

6. Reynolds EH. Chronic antiepileptic toxicity: a review. Epilepsia 1975;16:319-352.

7. Trevisol-Bittencourt PC, Pozzi CM, Becker N, Sander JWAS. Epilepsia em uma instituição psiquiátrica. Arq Neuropsiquiatr 1990;48:261-269.

8. Kerr WC: Phenytoin: Reavaliação necessária (carta). Med J Aust 1975;13:2:918.

9. Perlik F, Kolinova M, Zvarova J, Patzelova V. Phenytoin como fator de risco em hiperplasia gengival. Ther Drug Mon 1995;17:445-448.

10. Trevisol-Bittencourt PC, Silva VR. Medicina alternativa em pacientes com epilepsia em Santa Catarina, sul do Brasil. Epicadec News 1998;12:12-16.