Piętnastolatek o imieniu Jason kuleje w A&E o północy z podbitym okiem, rozciętą wargą i bólem szczęki, najgorszym w okolicy lewego kąta żuchwy. Jest nieśmiały, jeśli chodzi o to, co mu się przydarzyło. Niechętnie podaje swoje imię i nazwisko lub nie chce, aby wezwano jego rodziców. Na jego ubraniu czuć zapach papierosów i można się zastanawiać, czy nie jest odurzony. Mówi, że broda jest zdrętwiała, kiedy jej dotyka, ale była bardzo bolesna, kiedy próbował zjeść kilka chipsów w poczekalni.

Występowanie

Dzieci z urazami twarzy rzadko łamią kości; zostało to przypisane większym rozmiarom czaszki w stosunku do twarzy (zapewniającym pewną ochronę kości twarzy), jak również zmniejszonemu prawdopodobieństwu, że dzieci będą angażować się w działania, które łamią kości twarzy (bójki/ napaści, wypadki motocyklowe lub rowerowe z dużą prędkością, znaczące upadki). Uważa się również, że stabilność wynikająca z niewyrżniętych zębów, zwiększona elastyczność kości i obfitsza tkanka tłuszczowa twarzy mają działanie ochronne. Wszystkie te czynniki są bardziej prawdziwe w przypadku młodszych dzieci i zmniejszają się z wiekiem, więc nie jest zaskoczeniem, że złamania twarzy stają się bardziej prawdopodobne u starszych dzieci i młodych ludzi.

Złamania są trwałe w około 1 do 15% urazów twarzy u dzieci. W przypadku złamania najczęstszą złamaną kością jest żuchwa.

W dużej amerykańskiej kohorcie prawie 9000 dzieci i młodzieży w wieku poniżej 18 lat ze złamaniami żuchwy, średni wiek wystąpienia złamania wynosił 14 lat, przy czym trzy czwarte wystąpiło u nastolatków w wieku 13 – 18 lat. Podobnie jak w przypadku wielu urazów, złamania żuchwy były znacznie częstsze u mężczyzn. Złamania żuchwy są jednak rzadkie. Ta kohorta stanowiła tylko 0,03% wszystkich wizyt w ED w wieku poniżej 18 lat.

Mechanizm urazu

Około jedna trzecia złamań żuchwy w wieku poniżej 12 lat w Ameryce jest spowodowana przez upadki (nieznacznie przechylone przez dziewczęta, które są bardziej narażone na urazy, gdy są młodsze) i 16% przez wypadki drogowe. U osób w wieku 13-18 lat najczęstszą przyczyną była napaść (39,9%), a pacjenci ci częściej byli mężczyznami. Innymi częstymi przyczynami były wypadki rowerowe i uprawianie sportu. W mniejszej kohorcie 64 przypadków, ponad połowa była spowodowana wypadkami drogowymi, a następnie upadkami w jednej piątej przypadków, co być może odzwierciedla młodszy wiek pacjentów (od 1,7 miesiąca do 14 lat).

Typy złamań

Mechanizm jest w pewnym stopniu predyktorem urazu. Młodsze dzieci są bardziej narażone na złamanie kłykci, do którego dochodzi, gdy bezpośrednie uderzenie od spodu brody promieniuje w kierunku kłykci, np. podczas upadku na brodę. Bezpośrednie uderzenie w środek podbródka, co obserwuje się w padaczce lub omdleniu, kiedy dochodzi do upadku bez próby złapania się, może spowodować „złamanie strażnika” obu kłykci żuchwy i środkowego spojenia.

Z kolei u nastolatków występuje znacznie szerszy zakres urazów, przy czym najczęstsze z nich dotyczą kąta (17,6%), a następnie kłykci i ramusa. Może to odzwierciedlać różne kąty uderzenia w wyniku napadów i wypadków samochodowych. Około połowa złamań kąta żuchwy u nastolatków jest spowodowana napadem, zgodnie z prawdopodobnym miejscem lądowania „haka na szczękę.”

Prezentacja

Symptomy i objawy złamania żuchwy obejmują ból, wadę zgryzu, uraz zęba i rany twarzy, szczególnie wokół ucha i w kanale słuchowym.

Paraestezja może wystąpić najbardziej typowo z zakłócenia nerwu psychicznego (gałąź żuchwy gałęzi V nerwu czaszkowego – nerwu trójdzielnego), który wychodzi przez otwór psychiczny w kierunku przedniego końca brody. Dlatego możemy spodziewać się parestezji, jeśli uderzenie i/lub złamanie znajduje się dość centralnie w kierunku wyrostka zębodołowego. Obszary zaopatrywane przez nerw psychiczny, które mogą stracić czucie to dolne dziąsło, dolna warga i skóra nad brodą.

Urazy nerwu językowego (który dostarcza unerwienia czuciowego do przednich dwóch trzecich języka) lub długiego nerwu policzkowego (dostarczającego unerwienia czuciowego do błon policzkowych jamy ustnej, policzków) są również możliwe.

Złamania kontra zwichnięcia

Zwichnięcie żuchwy w stawie skroniowo-żuchwowym jest rzadkie u małych dzieci. Jeśli jednak wystąpi, można je łatwo rozpoznać po całkowitej niezdolności do zamknięcia ust – związanej ze ślinieniem się, niezdolnością do jedzenia i trudnościami w mówieniu. Traumatyczne zwichnięcie może wystąpić w przypadkach, w których uraz spowodował uderzenie w dół częściowo otwartych ust. Połączone złamania/zwichnięcia zwykle wskazują na poważniejszy uraz.

W bardzo rzadkich przypadkach zwichnięcie stawu skroniowo-żuchwowego może wystąpić spontanicznie bez urazu. Dwa takie przypadki zostały opisane we Francji. Biorąc pod uwagę rzadkość, autorzy sugerują, że zwichnięta żuchwa u dzieci powinna skłaniać do rozważenia choroby tkanki łącznej, dystonicznych zaburzeń ruchowych lub padaczki.

W prostym zwichnięciu bez złamania żuchwa może być przemieszczona przez zastosowanie bimanualnego nacisku wewnątrzustnego w kierunku dolnym, a następnie grzbietowym. Ta „tradycyjna” technika jest tak skuteczna, że jest przeprowadzana w ten sam sposób od ponad 3000 lat i jest jedną z technik opisanych na starożytnym egipskim papirusie „Edwin Smith”. Egipcjanie nie mieli jednak monopolu na redukcję stawu skroniowo-żuchwowego: za pomocą 10 ml strzykawki lub umiarkowanego pchnięcia szczęką, żuchwa może być często przemieszczana bez potrzeby sedacji u starszych nastolatków.

Ocena

Oczywiście, pacjenci zgłaszający się po urazie o dużej sile uderzenia wymagają w pierwszej kolejności badania wstępnego i resuscytacji w razie potrzeby. Zakładając, że nasz pacjent jest stabilny i musimy ocenić jedynie żuchwę pod kątem obrażeń, możemy postępować zgodnie ze standardowym schematem mięśniowo-szkieletowym Look, Feel, Move, Neurovascular Status.

Look

• Any obvious asymmetry of the face?
• Zasinienie i obrzęk mogą wskazywać możliwe lokalizacje złamań
• Objawy uderzenia w/pod brodę mogą sugerować złamanie(a) kłykcia(ów)
• Obce ciała w ranie mogą zmienić postępowanie

Sprawdź wnętrze jamy ustnej

• Urazy zębów wymagają odnotowania, a urazy zębów stałych wymagają nagłej wizyty u dentysty
• Nie zapomnij o ciałach obcych, które mogą znajdować się w jamie ustnej
• Rany wewnątrz jamy ustnej mogą sprawić, że będzie to możliwe
• Rany wewnątrz jamy ustnej mogą sprawić, że będzie to możliwe
• .jamy ustnej mogą sprawić, że będzie to złamanie otwarte
• Każde złamanie przechodzące przez region, w którym znajdują się zęby, jest klasyfikowane jako złamanie otwarte

Zobacz wnętrze uszu

• Złamania nadkłykciowe mogą powodować krwawienie lub zasinienie na przedniej ścianie przewodu słuchowego

Poczuj

• Obmacuj kości w poszukiwaniu jakichkolwiek stopni, punktowej tkliwości lub niestabilności – idealnie palpacja powinna być zarówno zewnętrzna jak i wewnątrzustna, jeśli dziecko to toleruje
• Badanie manualne żuchwy może pomóc w znalezieniu odchyleń w symetrii

Ruch

• Pacjent powinien być poproszony o ugryzienie i zapytany o ból, jak również obserwowany pod kątem (nieprawidłowego) zgryzu. Małe dziecko może łatwiej zrozumieć, że gryzienie depresora języka jest łatwiejsze niż wykonanie ruchu gryzienia na niczym. Okluzja wyjściowa u dziecka może nie być prosta w zależności od etapu rozwoju uzębienia, więc należy sprawdzić z rodzicami, czy wygląda tak samo jak normalnie
• Obmacuj staw skroniowo-żuchwowy podczas ruchów szczęk, aby wyczuć jakiekolwiek ruchy boczne kłykci

.

• Trismus może być obecny, co często reprezentuje skurcz mięśni
• Pacjent, który jest w stanie ugryźć depresor języka między zębami po każdej stronie jamy ustnej i opiera się lekarzowi próbującemu go wyciągnąć, prawdopodobnie nie ma złamania – w próbie 12 pacjentów pediatrycznych, wykazano 100% czułość i 88.9% specyficzne dla złamań (rozpoznanych na TK)

Neuro

• Nudności podbródka, dolnej wargi, (nerw psychiczny) z możliwością drętwienia języka i policzka (nerw językowy i długi policzkowy)
• Pełna funkcja nerwów czaszkowych powinna być oceniona i udokumentowana, na ile to możliwe dla wieku pacjenta i jego zdolności poznawczych

Inne punkty do rozważenia

Czy był uraz szyi?

Upewnij się, że wykluczyłeś zagrożenie dróg oddechowych w postaci bezpośredniego urazu, krwiaka lub ciał obcych oraz urazów kręgosłupa szyjnego, które współistnieją u około 4% dzieci ze złamaniami żuchwy. Znacznie uszkodzona żuchwa może mieć wpływ na skuteczność pchnięć szczęką podczas resuscytacji.

Czy doszło do urazu głowy?

Urazy wewnątrzczaszkowe opisywano nawet u 8,5% dzieci ze złamaniami żuchwy. W badaniu Imahara i wsp. z 2008 r. stwierdzono złamania podstawy czaszki u ponad jednej czwartej dzieci z urazami żuchwy. Uwzględnij w swojej ocenie badania przesiewowe pod kątem wszelkich niepokojących cech urazu głowy i zbadaj, czy obecne są czerwone flagi.

Czy są jakieś utracone zęby, których nie da się wyjaśnić?

Rozważ wykonanie prześwietlenia klatki piersiowej, jeśli istnieją przesłanki, że utracone zęby mogły zostać zaaspirowane podczas zdarzenia.

Co z badaniami wtórnymi i trzeciorzędowymi?

Wolfswinkle i wsp. (2013) stwierdzili, że 75% pacjentów ze złamaniami żuchwy ma jakiś inny rodzaj urazu, w tym 8% ma drugie złamanie twarzy.

Badania

Jeśli kliniczne podejrzenie złamania jest wysokie, konieczne będzie wykonanie badań obrazowych. W przypadku stosowania zwykłych zdjęć rentgenowskich istnieje możliwość wyboru „serii żuchwy” składającej się z około sześciu filmów lub zdjęcia panoramicznego (ortopantomogram lub Panorex). Oba warianty zdjęć wymagają współpracy pacjenta, więc mogą nie być odpowiednie dla świadomych małych dzieci. Tomografia komputerowa, oczywiście, daje bogatsze szczegóły, ale wymaga więcej promieniowania – prawdopodobnie będzie wymagana, jeśli planowana jest otwarta interwencja chirurgiczna w przypadku bardziej złożonych złamań.

Management

Wstępne postępowanie z pacjentem powinno być zgodne z protokołami postępowania w urazach. Zakładając, że pacjent jest stabilny pod innymi względami, postępowanie w ED będzie koncentrować się na diagnostyce i kontroli bólu, a następnie skierowaniu do specjalistycznego zespołu chirurgii szczękowo-twarzowej. Złamania otwarte wymagają zastosowania antybiotyków o szerokim spektrum działania

Postępowanie zachowawcze jest najczęściej stosowane w pediatrii. Złamania kłykci (częściej występujące u młodszych pacjentów i kobiet) bez istotnych wad zgryzu zazwyczaj dobrze goją się przy zastosowaniu postępowania zachowawczego. Może to czasem wymagać zastosowania niechirurgicznej stabilizacji wokół tego obszaru.

W przyszłości dziecko może potrzebować wkładu ze strony pediatrycznego zespołu opieki długoterminowej w celu wsparcia leczenia bólu, nawodnienia i odżywiania, ponieważ uraz szczęki może prowadzić do bólu i strachu związanego z przyjmowaniem pokarmu doustnego. Zazwyczaj wymagana jest miękka dieta, a także płyn do płukania jamy ustnej w celu zmniejszenia ryzyka infekcji w przypadku jakichkolwiek ran wewnątrzustnych lub nacięć chirurgicznych.

Rehabilitacja funkcjonalna obejmuje ćwiczenia zakresu ruchów z użyciem dużych lizaków lub stawianie dziecku wyzwań, aby zmieściło w ustach więcej ułożonych ściskaczy języka. Taka fizjoterapia szczęki pomaga zmniejszyć ankylozę i dysfunkcję stawu skroniowo-żuchwowego. Jest to szczególnie ważne po długotrwałym unieruchomieniu lub u młodszych dzieci, które mogą być bardziej niechętne do normalnego poruszania się po urazie.

Niewielka liczba złamań będzie wymagała bardziej formalnego unieruchomienia chirurgicznego. W zależności od stanu uzębienia, stabilne zęby mogą być użyte do unieruchomienia (drutowanie międzyzębowe). Szyny mogą być mocowane do kości za pomocą drutów obwodowo-żuchwowych przechodzących przez dziąsła. Niektóre złamania wymagają formalnej fiksacji szczękowo-żuchwowej, w której żuchwa jest stabilizowana poprzez połączenie jej ze szczęką – potocznie nazywane „drutowaniem szczęki”. Ma to znaczący wpływ na odżywianie, ponieważ pacjent będzie potrzebował całkowicie płynnej diety, podczas gdy druty są na miejscu.

Okresowo konieczna jest otwarta redukcja i wewnętrzne unieruchomienie, chociaż duża redukcja jest rzadka u pacjentów pediatrycznych, których elastyczność kości oznacza, że są bardziej podatni na złamania typu greenstick. Pewien rodzaj stabilizacji, czy to zewnętrznej czy wewnętrznej, jest bardziej prawdopodobne, że będzie konieczny, gdy obecne są liczne złamania, ponieważ szczęka jest w ciągłym użyciu, więc funkcja zależy od stabilności.

Potencjalne powikłania

• Zapalenie kości, szczególnie w złamaniach otwartych
• Możliwe jest długotrwałe znieczulenie – jeżeli dotyczy to warg, dziąseł lub języka może mieć wpływ na mowę lub jedzenie
• Malokluzja – zarówno z powodu urazu jak i ograniczonego wzrostu w obszarze gojenia. Częściej występuje w przypadku złamań jednostronnych. Wymaga oceny ortodontycznej.
• Dysfunkcja stawu żuchwowego, w tym zarówno ankyloza kostna, jak i trudności funkcjonalne

Nie zapomnij o drobiazgach…

• Czy jest to złamanie otwarte? (Czy sprawdziłeś w pełni wnętrze jamy ustnej?)
• Czy są obrażenia zębów?
• Czy jest wada zgryzu?
• Czy jesteś zadowolony z mechanizmu? Czy są jakieś obawy związane z zabezpieczeniem?

Wybrane referencje

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States. JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: A 20-Year Experience. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States: A Survey of the National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Tongue blade bite test predicts mandible fractures. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR, Bell MB. Odpowiedzialne i rozważne obrazowanie w diagnostyce i postępowaniu w złamaniach twarzoczaszki. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Bilateral dislocation of the temporomandibular joint in children. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. Reduction of temporomandibular joint dislocation: an ancient technique that has stood the test of time. British Dental Journal. 2015; 218:691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Management of pediatric mandible fractures. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb

.