Definicja/opis

Trochanteric bursitis jest zapaleniem kaletki trochanterycznej. Fakt, że jest to Bursitis, sugeruje, że ma komponent zapalny, ale musimy wziąć pod uwagę, że 3 z 4 elementów zapalenia o nazwie rubor, calor i tumor nie są obecne. Jedynym kardynalnym objawem zapalenia, który jest obecny jest ból. Trochanteric bursitis jest elementem większego terminu, zapalenia torebki stawu biodrowego, który obejmuje 4 różne typy

1. Trochanteric bursitis
2. Iliopsoas Bursitis
3. Ischial Bursitis

Jest często używany jako ogólny termin opisujący ból w okolicy trochanterium większego biodra. Zapalenie kaletki trochanterycznej jest często mylone z zespołem bólowym trochanteru większego (GTPS), ale w rzeczywistości jest składową GTPS, który obejmuje również inne schorzenia powodujące ból biodra po stronie bocznej.

Anatomia klinicznie istotna

Bursa jest podwójną – błoniastą torebką wypełnioną płynem znajdującą się w pobliżu stawu. Tworzy rodzaj poduszki pomiędzy, aby zminimalizować tarcie pomiędzy interfejsem tkanek miękkich i kości oraz działa jako amortyzator podczas ruchu mięśni i stawów. Mechanizm urazu lub proces patologiczny w zapaleniu kaletki maziowej: patrz strona Zapalenie kaletki maziowej

W przypadku zapalenia kaletki maziowej trochanteric Bursitis, dwie kaletki maziowe są powszechnie zaangażowane:

1. Bursa Subgluteus Medius – znajduje się powyżej trochantera większego i pod wstawką mięśnia pośladkowego średniego.
2. Subgluteus Maximus bursa – położona pomiędzy trochanterem większym a przyczepem mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius) i mięśnia pośladkowego wielkiego (gluteus maximus).

Epidemiologia /Etiologia

Zapalenie kaletki maziowej jest procesem powolnym, postępującym w czasie. Zapalenie to najczęściej występuje z powodu tarcia, nadużycia, bezpośredniego urazu lub zbyt dużego nacisku.

Występują dwa rodzaje zapalenia kaletki maziowej

1. Ostre zapalenie kaletki maziowej występuje z powodu urazu lub masywnego przeciążenia. Po kilku dniach można zauważyć objawy takie jak ból, obrzęk i uczucie ciepła przy dotykaniu dotkniętego obszaru. Również poruszanie stawem będzie bardzo bolesne.
2. Przewlekłe zapalenie kaletki maziowej, które jest spowodowane nadużywaniem, zbyt dużym naciskiem na struktury lub ekstremalnymi ruchami. Nieprawidłowe napięcie mięśni również może być przyczyną przewlekłego zapalenia kaletki maziowej. Głównym objawem – który jest zawsze obecny – jest ból.

Istnieje wiele czynników predysponujących, które mogą powodować Trochanteric Bursitis:

• Płeć: Kobiety częściej chorują niż mężczyźni.
• Nadwaga/otyłość
• Uraz: np. uraz trochantera większego: może to spowodować odbarczenie kaletki.
• Nadużywanie mięśni wokół kaletki lub stawu pod kaletką.
• Nieprawidłowa pozycja: może spowodować wzrost ciśnienia.
• Zbyt duży nacisk na kaletkę maziową (spowodowany tarciem pasma biodrowo-piszczelowego)
• Dysfunkcja wstawki mięśnia pośladkowego średniego (gluteus medius).
• Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego
• Spondyloza lędźwiowa
• Nadmierny lub szybko zwiększony przebieg
• Powtarzające się obciążenie: np. częsty trening ze zbyt dużym ciężarem lub trening w złej pozycji
• Słabo amortyzowane buty: powoduje zwiększony nacisk na mięśnie, staw i kaletkę
• Nadmierna pronacja/ekstremalny ruch
• Różnice w długości nóg
• ITBS (zespół pasma biodrowo-piszczelowego)
• Infekcja bakteryjna
• Inne choroby zapalne
• Proteza biodra

Charakterystyka/prezentacja kliniczna

Mogą wystąpić następujące cechy może wystąpić

• Przewlekły ból i/lub tkliwość biodra w bocznym aspekcie biodra, która może promieniować w dół uda
• Trzask odczuwany w bocznym aspekcie biodra
• Wchodzenie po schodach jest bolesną czynnością
• Pacjent nie jest w stanie położyć się na stronie dotkniętej bólem
• Rozwój zaburzeń snu związanych z bólemZaburzenia snu związane z bólem
• Ból dolnej części pleców (Trochanteric Bursitis może występować jako lumbago)

Procedury diagnostyczne

Diagnozowanie bocznego bólu biodra jest bardzo złożone, ponieważ objawy kliniczne są zmienne i czasami niejednoznaczne. Aby mieć pewność, że rozpoznanie jest prawidłowe, badanie musi być stopniowe, obejmujące dokładny wywiad, kontrolę, badanie palpacyjne, zakres ruchu, stabilność i siłę we wszystkich płaszczyznach.

Ważnym badaniem diagnostycznym w przypadku bocznego bólu biodra, szczególnie w przypadku zapalenia kaletki podbarkowej, jest bez wątpienia badanie palpacyjne. Należy badać palpacyjnie w obrębie trochantera większego i wokół niego. Jest to najbardziej prowokujący test kliniczny wykonywany przez fizykoterapeutów.

Jako dodatkowy test można również wykonać test Obera. Pierwotnie był on wymyślony dla przykurczu mięśni przywodzicieli, ale okazało się, że odtwarzanie bólu lub ograniczenie zakresu ruchu jest istotne dla rozpoznania trochanteric bursitis.

Jeśli nadal istnieją wątpliwości co do rozpoznania, korzystne jest wykonanie MRI, który da bardziej szczegółowe informacje.

Badanie fizykalne

Badanie fizykalne jest wykonywane na podstawie historii wcześniejszych urazów i służy do potwierdzenia źródła bólu i ustalenia wszelkich ograniczeń lub deficytów, które pacjent może mieć. Służy potwierdzeniu źródła bólu, ustaleniu ograniczeń i deficytów występujących u pacjenta, a także ocenie schorzenia podstawowego lub upośledzenia anatomicznego, które może być przyczyną zapalenia kaletki maziowej. Badanie fizykalne musi mieć stopniowe podejście, które Obserwacja, Palpacja, Zakres ruchu, Siła mięśni, Ocena chodu i wykonanie specjalnych testów.

Pierwszą częścią jest obserwacja. Najważniejszym aspektem obserwacji jest postawa pacjenta w pozycji siedzącej i wyprostowanej. Pacjent z podrażnionym biodrem będzie miał tendencję do stania z lekko zgiętym stawem. W pozycji siedzącej: garbiąc się i pochylając do nieobciążonego ślizgu, biodro może dążyć do pozycji nieco mniej zgiętej. Obserwacja skupia się również na asymetrii, rażącym zaniku mięśni, ustawieniu kręgosłupa czy koślawości miednicy.

Ból Bursae może być wykryty palpacyjnie. W celu oceny źródeł bólu biodra wykonujemy badanie palpacyjne. Palpację rozpoczynamy od tkliwości stawów w okolicy proksymalnej i dystalnej biodra. Należy również ocenić każdą część ciała, która jest związana z tym urazem, np.: kość, mięsień, więzadła itp. Ważne jest, aby sprawdzić kręgosłup lędźwiowy, stawy krzyżowo-biodrowe, kość kulszową, grzebień biodrowy, boczną stronę trochanterium większego, brzuśce mięśniowe i spojenie łonowe. Mogą one określić potencjalne źródło objawów lub bólu biodra.

Zakres ruchu powinien być sprawdzony na rzeczywistym kontuzjowanym biodrze, jak również na biodrze kontralateralnym. Aktywne zgięcie biodra, rotacja wewnętrzna i zewnętrzna, abdukcja i addukcja odtworzą ból w kontuzjowanym obszarze. Zakres ruchu można określić za pomocą kilku testów: testu Fabera, testu Trendelenburga, testu Obera, testu Thomasa oraz testu, w którym wymuszone zgięcie połączone z rotacją wewnętrzną może być pomocne w diagnostyce przyczyny bocznego bólu biodra.

Siłę mięśniową należy zbadać dla wszystkich głównych grup mięśniowych działających na staw biodrowy, co można ocenić za pomocą skurczu z oporem. Osłabienie przywodzicieli stawu biodrowego jest często stwierdzane, a badanie przywodzicieli może wywołać ból biodra bocznego podczas badania.

Podczas oceny chodu należy zwrócić uwagę na rozbieżności w długości kończyn, osłabienie i uderzenia piętą, które przyczyniają się do funkcji mięśnia pośladkowego maksymalnego.

Diagnostyka różnicowa

Istnieje wiele schorzeń, które u pacjenta mogą objawiać się bólem biodra bocznego. Dlatego tak ważne jest wykluczenie innych możliwych przyczyn w celu dokładnego postawienia diagnozy Trochanteric Bursitis.

Częstymi schorzeniami, które mogą powodować ból biodra bocznego są:

• Iliotibial Band Syndrome
• Snapping Hip Syndrome
• Gluteus Medius Tendon Dysfunction and Tears
• Meralgia Paresthetica
• Ból zależny

Outcome Measures

– VAS-.skala bólu
– International Hip Outcome Tool (iHot)
– Oswestry Disability Index
– Harris Hip score
– 6 Minute Walk Test
– Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
– Copenhagen Hip and Groin Outcome Score

Medical Management

W leczeniu Trochanteric Bursitis stosuje się różne podejścia, w zależności od tego, czy kaletka jest zakażona, czy nie, oraz czy konieczne jest leczenie chirurgiczne czy bezoperacyjne.

Aseptyczne zapalenie trochanteric bursitis

• W większości przypadków trochanteric bursitis jest leczone bez operacji. Jeśli ból wynika z nadmiernej eksploatacji, zaleca się ograniczenie czynności lub modyfikację mechaniki ciała, w której te konkretne czynności są wykonywane.
• Jeżeli powyższe leczenie nie zmniejszy objawów, może być konieczne wstrzyknięcie kortyzonu do obrzękniętej kaletki. Ten zastrzyk przeciwzapalny zmniejszy objawy na kilka miesięcy, ale nie wyleczy samego problemu.

Zakaźne zapalenie trochanteric bursitis

• Zakaźne zapalenie trochanteric bursitis występuje, ale tylko w wyjątkowych przypadkach.
• Dalsze badanie płynu z ostrogi w laboratorium jest konieczne, aby ocenić, która bakteria spowodowała zakażenie. Gdy będzie to wiadome, może zostać przepisana antybiotykoterapia (dożylna).

Leczenie chirurgiczne

Tylko w przypadku niepowodzenia terapii niechirurgicznej i gdy ból jest nadal nie do zniesienia, zaleca się rozważenie zabiegu chirurgicznego. Celem operacji jest usunięcie pogrubiałej kaletki i ostróg kostnych, które powstały na trochanterze większym. Leczeniu poddawane jest również duże ścięgno mięśnia pośladkowego wielkiego (gluteus maximus). Niektórzy lekarze wolą usunąć część ścięgna, która ociera się o trochanter większy, podczas gdy inni wolą wydłużyć ścięgno chirurgicznie.

Zarządzanie za pomocą terapii fizycznej

Istnieje kilka zabiegów, które mogą być stosowane w celu zmniejszenia bólu i obrzęku u pacjenta z trochanteric bursitis. Nie ma zbyt wielu dowodów na korzyści płynące z fizjoterapii lub stosowanych metod, ale jest to powszechna interwencja, gdy ból jest czynnikiem dominującym. Kiedy ból jest główną dolegliwością, ważne jest, aby ocenić, czy istnieją jakiekolwiek zaburzenia leżące u jego podłoża, aby móc leczyć pacjenta bardziej efektywnie. Fizykoterapia może poprawić elastyczność, wzmocnić mięśnie i mechanikę stawów. Kiedy te aspekty ulegną poprawie, ból zmniejszy się. W celu wyleczenia zapalenia kaletki podbarkowej konieczne jest zastosowanie leków przeciwzapalnych (zastrzyki z kortykosteroidów). W przypadku utrzymującego się zapalenia kaletki maziowej należy rozważyć również leczenie operacyjne. Inne zabiegi fizykoterapeutyczne to stosowanie ultradźwięków, wilgotnego ciepła oraz edukacja pacjenta w zakresie modyfikacji aktywności i korygowania ewentualnych błędów treningowych.

Ból związany z tym urazem może być zmniejszony w różnych fazach: Pierwsza faza polega na opanowaniu bólu i stanu zapalnego. Ból jest głównym powodem leczenia trochanteric bursitis, możemy użyć dwóch powszechnych metod leczenia w celu zmniejszenia bólu: stosowanie lodu i niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSAIDs). Zapalenie kaletki maziowej można leczyć za pomocą terapii lodem i technik lub ćwiczeń, które zmniejszają struktury zapalne. Istnieją również inne zabiegi, które może zastosować fizjoterapeuta, np.: elektroterapia, akupunktura, techniki tapingu, masaż tkanek miękkich i tymczasowe użycie pomocy ruchowej w celu odciążenia strony dotkniętej chorobą.

Druga faza ma na celu wzmocnienie siły pacjenta i przywrócenie normalnego ROM. Fizjoterapeuta poprawi również długość mięśni i napięcie spoczynkowe, propriocepcję, równowagę i chód poprzez nadzorowany i dokładny program rehabilitacji ruchowej.

Kolejnym etapem rehabilitacji jest przywrócenie wszystkich funkcji. U wielu pacjentów Trochanteric Bursitis rozwija się w wyniku wykonywania codziennych czynności, takich jak bieganie, chodzenie itp. Celem fizjoterapeuty jest dostarczenie specjalistycznego programu dla pacjenta w celu poprawy ruchu i zmniejszenia bólu, tak aby pacjent mógł wykonywać swoje codzienne czynności z mniejszą trudnością.

Ostatnią fazą jest zapobieganie nawrotom choroby. Może to być tak proste, jak trening mięśni rdzenia lub wykonanie wkładek ortopedycznych do stóp, aby rozwiązać wszelkie wady biomechaniczne w kończynach dolnych. Terapeuta zbada stabilność i funkcję bioder poprzez zajęcie się wszelkimi deficytami w sile rdzenia i równowadze. Ponadto, nauczy pacjenta pewnych technik samokontroli. Ostatecznym celem jest bezpieczny powrót pacjenta do dawnej aktywności sportowej lub rekreacyjnej.

1. 1.0 1.1 Snider RK. Essentials of musculoskeletal care. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997.
2. Margo K, Drezner J, Motzkin D. Evaluation and management of hip pain: an algorithmic approach.(Applied evidence: new research findings that are changing clinical practice). Journal of family practice. 2003 Aug 1;52(8):607-18.
3. 3.0 3.1 Grumet RC, Frank RM, Slabaugh MA, Virkus WW, Bush-Joseph CA, Nho SJ. Lateral hip pain in an athletic population: differential diagnosis and treatment options. Sports Health. 2010 May;2(3):191-6.
4. Byrd JT. Ocena stawu biodrowego: wywiad i badanie fizykalne. North American journal of sports physical therapy: NAJSPT. 2007 Nov;2(4):231.
5. Woodley SJ, Nicholson HD, Livingstone V, Doyle TC, Meikle GR, Macintosh JE, Mercer SR. Lateral hip pain: findings from magnetic resonance imaging and clinical examination. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Jun;38(6):313-28.
6. 6.0 6.1 Enseki K, Harris-Hayes M, White DM, Cibulka MT, Woehrle J, Fagerson TL, Clohisy JC. Nonarthritic Hip Joint Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classifiation of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014 Jun;44(6):A1-32.
7. Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Efficacy of treatment of trochanteric bursitis: a systematic review. Clinical journal of sport medicine: official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2011 Sep;21(5):447.
8. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. The American journal of sports medicine. 2009 Sep;37(9):1806-13.
9. 9.0 9.1 Firestein, G.S., et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2012
10. 10.0 10.1 Klippel, John H., et al., eds. Primer on the Rheumatic Diseases. New York: Springer and Arthritis Foundation, 2008
11. Farmer KW, Jones LC, Brownson KE, Khanuja HS, Hungerford MW. Trochanteric bursitis after total hip arthroplasty: incidence and evaluation of response to treatment. The Journal of arthroplasty. 2010 Feb 1;25(2):208-12.
12. 12.0 12.1 Alvarez-Nemegyei, J., & Canoso, J. J. (2004). Evidence-Based Soft Tissue Rheumatology. JCR: Journal of Clinical Rheumatology, 10(3), 123-124.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Reid, D. (2016). The management of greater trochanteric pain syndrome: A systematic literature review. Journal of Orthopaedics, 13(1), 15-28

.