Introduction

Total proctocolectomy (TPC) with ileal pouch anal anastomosis (IPAA) was first described in 1978 (1). Od tego czasu procedura ta jest stosowana u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego (WZJG) i rodzinną polipowatością gruczolakowatą (FAP) jako metoda pierwszego wyboru. TPC wspomagane laparoskopowo z IPAA jest stosowane od początku XXI wieku (2). W wielu doniesieniach wykazano, że operacje laparoskopowe są wykonalne i bezpieczne, charakteryzują się krótszym czasem pobytu w szpitalu po operacji, lepszym efektem kosmetycznym, mniejszą ilością zrostów wewnątrzbrzusznych i mniejszą ilością powikłań pooperacyjnych (3-5).

TPC wspomagane laparoskopowo z IPAA stopniowo zyskuje akceptację. Stapled ileal J pouch-anal anastomosis has been the preferred technique for its efficiency and good long-term functional outcome (6). Od 2010 roku stosujemy laparoskopową TPC z IPAA w leczeniu WZJG i FAP. Większość naszych pacjentów była poddawana dwuetapowej procedurze, podczas gdy pacjenci z ostrym, ciężkim UC byli poddawani procedurze trzyetapowej. Poniżej przedstawiamy naszą aktualną technikę i doświadczenia z laparoskopowo wspomaganym TPC z IPAA w naszym ośrodku.

Wybór pacjentów i przebieg leczenia

Laparoskopowo wspomagane TPC z IPAA stało się procedurą chirurgiczną pierwszego wyboru dla pacjentów z UC, którzy wymagają operacji i FAP. Strategia chirurgiczna dla pacjentów z UC zależy od tego, czy są to przypadki elektywne czy nagłe (7).

IPAA może być wykonywany jako procedura jedno-, dwu- lub trzyetapowa. W przypadkach elektywnych procedura ta jest wykonywana jako dwu- lub jednoetapowa (konstrukcja worka bez ileostomii rozdzielczej). W naszej praktyce preferujemy postępowanie dwuetapowe jako standardowe. Pierwszym etapem jest odtworzeniowa proktokolektomia z IPAA i pętlową ileostomią rozdzielczą, natomiast drugim etapem jest odwrócenie pętlowej ileostomii.

Pacjenci z ostrym ciężkim zapaleniem jelita grubego, którzy są w złym stanie ogólnym i/lub doświadczają działań niepożądanych kortykosteroidów lub immunomodulatorów, powinni być kierowani do procedury trzyetapowej. Całkowita kolektomia z ileostomią końcową poprzedzi procedurę wszczepienia worka jako pierwszy etap w trzyetapowym podejściu. Odbudowująca proktektomia około 3-6 miesięcy później z całkowitą proktektomią, IPAA i ileostomią pętlową jest drugim etapem, po którym następuje odwrócenie ileostomii jako etap końcowy.

Przygotowanie przedoperacyjne

Wielodyscyplinarne podejście gastroenterologów i chirurgów jest niezbędne, jeśli u pacjenta rozpoznano WZJG.

Stan medyczny pacjenta powinien być zoptymalizowany przed operacją poprzez skorygowanie niedokrwistości, koagulopatii, hipowolemii, zaburzeń równowagi elektrolitowej lub kwasowo-zasadowej oraz wszelkich niedoborów żywieniowych. Jeśli to możliwe, należy odstawić kortykosteroidy. Jeśli nie uda się odstawić prednizolonu w dawce 20 mg dziennie lub równoważnej przez ponad sześć tygodni przed operacją, należy odłożyć wykonanie worka do drugiego etapu (7).

Należy ocenić tolerancję pacjenta na przedłużające się znieczulenie ogólne. Wszyscy pacjenci otrzymali doustne mechaniczne przygotowanie jelit. Pacjentom podawano przed operacją pojedynczą dawkę antybiotyków dożylnych o szerokim spektrum działania.

Karta preferencji sprzętowych

Często używane narzędzia laparoskopowe:

• Zespół kamery wideo;
• Źródło światła;
• insuflatorCO2;
• Laparoskop 30 stopni (5 lub 10 mm);
• Sukcesor/irrigator;
• Igła do odsysania;
• Nożyczki z przystawką do kauteryzacji;
• Chwytaki Babcocka;
• Atraumatyczne chwytaki do obsługi jelita;
• Stapler okrężny;
• Laparoskopowy stapler liniowy;
• Hem-O-Lock;
• LigaSure (opcjonalnie);
• 5-mm skalpel harmoniczny.

Procedura

Ułożenie pacjenta i przygotowanie sali

Pacjent jest ułożony w pozycji Trendelenburga z niską litotomią, obie ręce przy pacjencie i schowane, nogi w strzemionach Allena tak, aby uda były na poziomie brzucha. Podczas operacji konieczne są szerokie wahania pozycji i strome nachylenia stołu operacyjnego, aby pomóc w uzyskaniu właściwej ekspozycji pola operacyjnego. Należy zwracać uwagę na ułożenie nóg, aby uniknąć uszkodzenia nerwów okostnowych i innych urazów związanych z uciskiem.

Dwa monitory najlepiej umieścić po obu stronach pacjenta. Pozycja chirurga powinna być ergonomicznie zmieniona w zależności od dysekcji poszczególnych segmentów jelita grubego. Kluczem do właściwej pozycji chirurga jest utrzymanie równoległego widoku z laparoskopem, narzędziami roboczymi i monitorami.

Umieszczenie portu

Pneumoperitoneum zakładane jest za pomocą igły Veressa, a 10-mm port wprowadzany jest przez nadbrzusze po indukcji znieczulenia. Przez 10-mm trokar wprowadzany jest 30-stopniowy laparoskop. Port 12 mm wprowadza się przez prawy dolny kwadrant mięśnia prostego brzucha (miejsce ileostomii, zidentyfikowane przed insuflacją). Porty 5 mm wprowadzane są do prawego górnego kwadrantu, lewego górnego kwadrantu i lewego dolnego kwadrantu na linii środkowo-obojczykowej (ryc. 1). Ciśnienie wewnątrzbrzuszne jest ustawione na 12 mmHg, a przepływ na 10 L/min.

Rycina 1 Umieszczenie portów.

Czasy operacji

W operacji wyróżnia się pięć głównych faz. Pierwsza faza polega na mobilizacji odbytnicy, esicy i przecięciu odbytnicy aż do dna miednicy. Druga faza polega na mobilizacji okrężnicy zstępującej, zgięcia śledzionowego i lewej połowy okrężnicy poprzecznej. Trzecia faza polegała na mobilizacji końcowego odcinka jelita krętego, kątnicy, wstępnicy, zgięcia wątrobowego i prawej połowy okrężnicy poprzecznej oraz wydłużeniu korzenia krezki. Faza czwarta polega na pobraniu wycinka i wytworzeniu worka krętniczo-kątniczego poza jamą brzuszną, powrocie do laparoskopii i zespoleniu krętniczo-kątniczym. Piątą fazą jest wytworzenie ileostomii.

Mobilizacja i podział esicy i odbytnicy

Główny chirurg operacyjny stoi po prawej stronie pacjenta, a chirurg z kamerą i asystent chirurga stoją po lewej stronie pacjenta. W stromej pozycji Trendelenburga pętle jelita cienkiego są przesuwane grawitacyjnie do górnej części brzucha, a promontorium krzyżowe jest identyfikowane. U kobiet macicę można podwiesić do dolnej przedniej ściany jamy brzusznej za pomocą szwu przechodzącego przez trzon macicy i wyprowadzonego ponad ścianę jamy brzusznej, tuż nad spojeniem łonowym.

Po odciągnięciu esicy dogłowowo i przyśrodkowo nacięcie otrzewnej przedłuża się dystalnie do połowy odbytnicy, wchodząc w przestrzeń przedkrzyżową. Przestrzeń przedkrzyżowa jest opracowywana poprzez rozdzielenie drobnych zrostów, przy czym należy zwrócić uwagę na ochronę nerwów podżuchwowych i obu moczowodów. Następnie wykonuje się mobilizację w płaszczyźnie awaskularnej za naczyniami krezkowymi. Naczynia krwionośne górne i esicze są izolowane i dzielone pomiędzy klipsy Hemolock (ryc. 2). Ponieważ choroba nie jest złośliwa, nie ma potrzeby oczyszczania korzenia tętnicy krezkowej dolnej, co może spowodować uszkodzenie nerwu nadobojczykowego (8).

Rycina 2 Naczynia hemoroidalne górne i esicze są izolowane i dzielone pomiędzy klipsy.

Po podwiązaniu naczyń, dysekcja jest kontynuowana w dół przestrzeni przedkrzyżowej w tej beznaczyniowej płaszczyźnie w kierunku dna miednicy, co jest podobne do całkowitego wycięcia mezorektum (TME) (Rycina 3). Rozcięcie jest kontynuowane bocznie po obu stronach, aż do spotkania z tylną płaszczyzną przedkrzyżową (Ryc. 4,5). Podczas tylnej i bocznej dysekcji należy uważać, aby nie uszkodzić nerwów podżołądkowych dolnych znajdujących się na bocznej ścianie miednicy. Przednią dysekcję rozpoczyna się za powięzią Denonvilliersa (Rycina 6) (9). Należy uważać, aby nie uszkodzić pęcherzyków nasiennych i pęczka naczyniowo-nerwowego (NVB).

Rycina 3 Rozcięcie przestrzeni przedkrzyżowej w kierunku dna miednicy, które jest podobne do TME. TME, total mesorectal excision.

Rycina 4 Rozwarstwienie prawej bocznej części krezki odbytnicy.

Rycina 5 Mobilizacja lewej (A) i prawej (B) strony odbytnicy.

Rycina 6 Mobilizacja przednia odbytnicy.

Mobilizacja jest kontynuowana w dół do dna miednicy (Rycina 7). Następnie odbytnica jest dzielona na dnie miednicy przy użyciu retikulacyjnego endoskopowego 60 mm liniowego staplera tnącego (Rycina 8). Odpowiedni margines dystalny około 2 cm powyżej linii zębatej jest potwierdzany badaniem cyfrowym, które jest wykonywane w celu potwierdzenia lokalizacji dystalnej linii zszywek po umieszczeniu staplera i przed podziałem jelita (Rycina 9).

Rycina 7 Widok odbytnicy po mobilizacji.

Rycina 8 Dystalna odbytnica podzielona przez EC60A.

Rycina 9 Kikut odbytnicy po niskim podziale.

Mobilizacja okrężnicy zstępującej, zgięcia śledzionowego i lewej połowy okrężnicy poprzecznej

Po mobilizacji esicy i odbytnicy chirurg rozpoczyna lewostronną kolektomię, stojąc po prawej stronie pacjenta. Kamera chirurga stoi po lewej stronie chirurga, a asystent chirurga między nogami pacjenta. Pacjent jest obracany lewym bokiem do góry, a pętle jelita cienkiego są odchylane na prawą stronę jamy brzusznej przy użyciu atraumatycznych chwytaków jelitowych.

Krezka odbytnicy jest rozciągana w kierunku lewego dolnego kwadrantu, okrężnica zstępująca jest rozciągana w kierunku lewego górnego kwadrantu. Krezka okrężnicy zstępującej jest nacinana bocznie do żyły krezkowej dolnej (IMV) (ryc. 10). Naczynia lewej okrężnicy zostają odizolowane i rozdzielone między klipsy Hemolock. Odsłonić płaszczyznę między mezokolonem a lewą powięzią Geroty w celu zmobilizowania krezki lewej okrężnicy. Zmobilizować lewą okrężnicę w górę wzdłuż powięzi Toldta aż do dolnego brzegu trzustki, a następnie odsłonić trzon i ogon trzustki (rysunek 11). W tej fazie dysekcję przeprowadza się od strony przyśrodkowej do bocznej i od dołu do góry. Należy zwrócić uwagę na ochronę naczyń gonadalnych i lewego moczowodu. Boczne przyczepy okrężnicy zstępującej są dzielone za pomocą nożyc ultradźwiękowych, aż do mobilizacji zgięcia śledzionowego (Rycina 12).

Rycina 10 Nacięcie krezki okrężnicy zstępującej.

Rycina 11 Mobilizacja krezki okrężnicy poprzecznej.

Rycina 12 Mobilizacja zgięcia śledzionowego.

Asystent chwyta krezkę większą nad dystalną częścią okrężnicy poprzecznej i odciąga ją w górę w kierunku lewej strony. Chirurg rozcina jelito grube za pomocą kontrapunktu i wchodzi do worka większego. Następnie dysekcja jest kontynuowana w kierunku zgięcia śledzionowego (Rycina 13). Mobilizuje się lewą połowę okrężnicy poprzecznej, zabierając permentum większe i chroniąc arkadę żołądkowo-przełykową.

Rycina 13 Podział permentum większego.

Mobilizacja prawej okrężnicy i końcowego odcinka jelita krętego

Po zmobilizowaniu zgięcia śledzionowego i lewej połowy okrężnicy poprzecznej (Rycina 14), chirurg przechodzi na lewy bok pacjenta, chirurg z kamerą między nogami pacjenta, a asystent chirurga po prawej stronie pacjenta. Stół operacyjny jest przechylony na prawą stronę do góry, a głowa nisko. Pętle jelita cienkiego odchyla się na lewą stronę jamy brzusznej.

Rycina 14 Widok po mobilizacji zgięcia śledzionowego.

Dysekcję rozpoczyna się od otwarcia otrzewnej prawej krezki. W kierunku od przyśrodkowego do bocznego tworzy się płaszczyznę między mezokolonem a powięzią Geroty. W trakcie mobilizacji szypuły krętniczo-kątniczej powięź Toldta jest starannie chroniona na przestrzeni zaotrzewnowej, chroniąc w ten sposób moczowód, dwunastnicę i struktury zaotrzewnowe (Rycina 15). Sekcję przeprowadza się za pomocą ultradźwięków. Naczynia krętniczo-kątnicze są izolowane i dzielone pomiędzy klipsy Hemolock (Rycina 16).

Rycina 15 Odsłonięcie płaszczyzny operacyjnej prawej powięzi Toldta.

Rycina 16 Mobilizacja naczyń krętniczo-kątniczych.

Następnie nacięcie otrzewnej przedłuża się ku górze w kierunku okrężnicy poprzecznej, a następnie kontynuuje się dysekcję wzdłuż okrężnicy poprzecznej ku dołowi. Następnie ostrożnie mobilizuje się i rozdziela naczynia okrężnicy środkowej i prawej (ryc. 17). Korzeń krezki jelita cienkiego jest odpowiednio mobilizowany, tak aby pętla dystalnego jelita krętego dotarła do dna miednicy bez napięcia.

Rycina 17 Mobilizacja naczyń okrężnicy środkowej i prawej.

Po uwolnieniu okrężnicy od przyczepów otrzewnowych po stronie przyśrodkowej, kontynuuje się dysekcję wzdłuż białej linii Toldta, rozpoczynając od kątnicy do zgięcia wątrobowego, a następnie prawej połowy okrężnicy poprzecznej.

Wyjęcie wycinka, wytworzenie worka krętego i zespolenia jelitowego

Po mobilizacji całego jelita grubego, w tej fazie preferujemy 5-cm brzuszne nacięcie linii pośrodkowej do jamy brzusznej. W celu ochrony rany należy wprowadzić plastikową osłonę do nacięcia brzusznego. Następnie pobiera się próbkę TPC i wydobywa odpowiedniej długości dystalny odcinek jelita krętego.

Konstrukcje worków używanych do IPAA obejmują typ J, S lub W. Worek typu J jest najczęściej stosowany, ze względu na dobre wyniki funkcjonalne i łatwiejszą konstrukcję (7). J-pouch jest konstruowany z końcowych 40-50 cm jelita cienkiego w standardowy sposób. Dystalny odcinek jelita krętego jest składany na dwa segmenty. Na wierzchołku worka wykonuje się podłużną 1 cm enterotomię. Wykonuje się zespolenie bok do boku dwóch segmentów jelita krętego za pomocą dwóch liniowych staplerów GIA 100 mm (Rycina 18). Ślepa pętla worka jelitowego jest zamykana za pomocą innego staplera liniowego, a następnie przeszywana szwami wchłanialnymi 3/0.

Rycina 18 Zastosowanie staplera liniowego GIA 100 do wytworzenia worka jelitowego.

Wnętrze worka jest kontrolowane i do uzyskania pełnej hemostazy stosuje się kauteryzację lub szwy na linii staplera. W celu potwierdzenia integralności worka wykonuje się insuflację z użyciem soli fizjologicznej (ryc. 19). Kowadełko staplera okrężnego 29 mm jest wprowadzane do wierzchołka worka i mocowane za pomocą szwu typu purse-string. Umieść worek w dnie miednicy, aby ocenić napięcie worka. Beznapięciowe zespolenie jest bardzo ważne dla operacji IPAA. Podwiązanie naczyń krętniczo-kątniczych w miejscu pochodzenia SMA i odpowiednia mobilizacja krezki jelita cienkiego są pomocne w zmniejszeniu napięcia worka. Małe nacięcia otrzewnej nad granicą naczyń krezkowych górnych mogą być wykonane jako dodatkowy manewr wydłużający worek. Po wszystkich tych manewrach, jeśli nadal występuje oczywiste napięcie, nieunikniona jest stała ileostomia końcowa.

Rycina 19 Worek jest przepłukiwany solą fizjologiczną.

Worek jest następnie umieszczany z powrotem w jamie brzusznej. Jelito cienkie powinno być prawidłowo ułożone, aby zapobiec skręceniu krezki. Wprowadzić pistolet staplera EEA per anum i przymocować kowadełko do jego główki (Rysunek 20). Następnie wykonuje się zespolenie krezkowo-jelitowe bez skrętu lub napięcia (rysunek 21). Wykonuje się próbę powietrzną, aby upewnić się, że nie ma przecieku. Po potwierdzeniu hemostazy i policzeniu narzędzi umieszcza się dren miedniczny.

Rysunek 20 Mocowanie kowadełka do staplera EEA.

Rysunek 21 Ukończone zespolenie worka jelitowego z odbytem.

Konstrukcja pętli ileostomii

Na koniec należy wyjąć 12-mm trokar w prawym kwadrancie dolnym (uprzednio oznaczone miejsce ileostomii) i poszerzyć nacięcie do około 3 cm. Pętla jelita krętego (ok. 40 cm proksymalnie od zespolenia) zostaje wyprowadzona. Wykonuje się tymczasową ileostomię rozdzielczą. Środkowe nacięcie brzucha i porty są następnie zamykane warstwowo. Materiał jest przesyłany do badania patologicznego (Rycina 22).

Rycina 22 Materiał z FAP (A), UC (B). FAP, familial adenomatous polyposis; UC, ulcerative colitis.

Postępowanie pooperacyjne

Nie zalecamy stosowania antybiotyków dożylnych o szerokim spektrum działania po operacji. Po wznowieniu czynności jelit włącza się klarowną dietę płynną. Cewnik do pęcherza moczowego usuwa się w piątej dobie pooperacyjnej. Rurka drenująca usuwana jest po pojawieniu się szmerów jelitowych i niskim wypróżnieniu, zwykle w 4-5 dobie pooperacyjnej. Pacjent jest wypisywany ze szpitala, gdy jest mobilny, a ileostomia jest dobrze funkcjonująca. Szwy są usuwane w siódmej dobie pooperacyjnej, jeśli nie występuje zakażenie rany.

Pacjenci z problemami skórnymi okołostomijnymi powinni być monitorowani przez specjalistę pielęgniarstwa stomijnego. Odwrócenie Ileostomii jest wykonywane po potwierdzeniu integralności worka, po około 12 tygodniach. Pacjenci będą kontrolowani w naszej poradni w 2 tygodniu, 1 miesiącu, 3 miesiącach i co roku.

Porady, sztuczki i pułapki

• Należy zachować ostrożność podczas manipulowania jelitami u pacjentów, szczególnie u pacjentów z UC, ze względu na zwiększoną kruchość tkanek. Należy preferować chwytaki atraumatyczne, aby uniknąć bezpośredniego chwytania okrężnicy.
• W łagodnych stanach chorobowych nie należy rozcinać węzłów chłonnych w pobliżu korzenia tętnicy krezkowej dolnej, co może spowodować uszkodzenie nerwu podżuchwowego górnego.
• Jako że choroba jest łagodna, w celu uniknięcia uszkodzenia nerwów preferujemy zastosowanie podobnej dysekcji TME.
• Odbytnica powinna być podzielona na dnie miednicy, a linia zszywania powinna znajdować się mniej niż 2 cm powyżej linii zębatej.
• Odbytnica z workiem typu J z techniką podwójnego zszywania jest preferowaną techniką, ponieważ jest łatwiejsza do wykonania i daje dobre wyniki czynnościowe.
• Beznapięciowe zespolenie jest bardzo ważne w operacji IPAA. Podwiązanie naczyń krezki jelita cienkiego na początku SMA i odpowiednia mobilizacja krezki jelita cienkiego może zapewnić zespolenie bez napięcia.

Podziękowania

Brak.

Przypis

Konflikty interesów: Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

1. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J 1978;2:85-8.
2. Larson DW, Cima RR, Dozois EJ, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes of laparoscopic ileal-pouch-anal anastomosis: a single institutional case-matched experience. Ann Surg 2006;243:667-70; dyskusja 670-2.
3. Baek SJ, Dozois EJ, Mathis KL, et al. Safety, feasibility, and short-term outcomes in 588 patients undergoing minimally invasive ileal pouch-anal anastomosis: a single-institution experience. Tech Coloproctol 2016;20:369-74.
4. Delaney CP, Chang E, Senagore AJ, et al. Clinical outcomes and resource utilization associated with laparoscopic and open colectomy using a large national database. Ann Surg 2008;247:819-24.
5. Tilney HS, Lovegrove RE, Heriot AG, et al. Comparison of short-term outcomes of laparoscopic vs open approaches to ileal pouch surgery. Int J Colorectal Dis 2007;22:531-42.
6. Lovegrove RE, Constantinides VA, Heriot AG, et al. A comparison of hand-sewn versus stapled ileal pouch anal anastomosis (IPAA) following proctocolectomy: a meta-analysis of 4183 patients. Ann Surg 2006;244:18-26.
7. Øresland T, Bemelman WA, Sampietro GM, et al. European evidence based consensus on surgery for ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015;9:4-25.
8. Jani K, Shah A. Laparoscopic total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis. J Minim Access Surg 2015;11:177-83.
9. Madnani MA, Mistry JH, Soni HN, et al. Laparoscopic restorative proctocolectomy ileal pouch anal anastomosis: How I do it? J Minim Access Surg 2015;11:218-22.

.