Raporty przypadków

Przypadek 1

23-letni praworęczny zawodowy sportowiec na wózku inwalidzkim, z rozszczepem kręgosłupa na poziomie T12, skarżył się na związany z wysiłkiem fizycznym ból w obszarze ramienno-łopatkowym w okolicy grzbietowej i zgięciowej przedramienia. Ból ten pojawił się w ciągu pół godziny od rozpoczęcia uprawiania sportu na wózku inwalidzkim. Opisał poczucie „utraty kontroli” w ręce. Nie występowało towarzyszące temu drętwienie. Z chwilą pojawienia się bólu zaprzestawał wysiłku i w ciągu 10 minut był wolny od bólu. Stwierdził, że masowanie przedramienia poprawiło objawy.

Badanie ujawniło dobrze rozwiniętą muskulaturę kończyny górnej. Łagodna tkliwość była obecna wokół nadkłykcia bocznego. Postawiono wstępne rozpoznanie przewlekłego zespołu przedziałów wysiłkowych obejmującego zarówno przedział rozciągający, jak i zginający. Przeprowadzono badania ciśnienia w przedziale, które wykazały podwyższone ciśnienie, jednak zapis techniki i rzeczywistego ciśnienia nie jest dostępny.

Operacja obejmowała dekompresję zarówno przedziału prostowników, jak i zginaczy. Wykonano standardowe nacięcie wierzchołkowe, a także grzbietowe 5 cm dystalnie od nadkłykcia bocznego. Zwrócono uwagę na pogrubienie powięzi przedziału inwestującego. Przez boczne nacięcie podzielono wzdłuż i poprzecznie powięź nad mięśniami przedziału prostowników, w tym extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus i brevis oraz brachioradialis. Przedział zginaczy przedramienia został odbarczony w standardowy sposób opisany powyżej.

Po operacji, pacjent miał 2 tygodnie odpoczynku, 2 tygodnie lekkiego treningu, a następnie po 6 tygodniach powrócił do pełnego treningu.

Po 9 latach nadal jest pełnoetatowym profesjonalnym sprinterem na wózku inwalidzkim i jest paraolimpijczykiem. Był zadowolony z wyników swojej operacji. Zgłosił, że blizny skórne poszerzyły się i rozciągnęły, jednak kosmetyczne aspekty tego faktu go nie martwiły. Osiągnął wysoki poziom uznania w dwóch paraolimpiadach, zdobywając trzy złote i trzy brązowe medale.

Przypadek 2

26-letni praworęczny profesjonalny zawodnik motocyklowy przedstawił 5-letnią historię stopniowego pogarszania się objawów w prawym przedramieniu. Opisał ból w części zgięciowej przedramienia, który odczuwał jako „pękający” po pięciu okrążeniach toru. Opisał również poczucie „utraty siły i kontroli” w rękach i miał bardzo łagodne wysiłkowe drętwienie palców, ale bez prawdziwej parestezji.

Badanie neurologiczne było w normie. Przedramię czuło się napięte w spoczynku. Testy ciśnienia kompartmentu były wykonane z powtarzającym się zgięciem hantla w nadgarstku. Subiektywnie ten manewr odtworzył pewien ból i obrzęk, ale nie tak silny, jak podczas wyścigów na motocyklu. Pojedynczy odczyt ciśnienia w przedziale zgięciowym przy użyciu igły bocznej Stryker (Kalamazoo, MI, USA) wykazał ciśnienie po wysiłku 32 mm Hg, a przy zgięciu palców wzrosło ono do 54 mm Hg.

W kwietniu 1996 roku przeprowadzono standardową dekompresję przedziału zgięciowego prawego przedramienia, jak opisano powyżej. Stwierdzono pogrubienie powięzi.

Podczas badania kontrolnego po 2 tygodniach pacjent miał wyraźne zasinienie przedramienia, normalny zakres ruchu i brak objawów neurologicznych.

Podczas badania telefonicznego, po 6 latach, pacjent stwierdził, że nie był zadowolony z kosmetycznego wyniku operacji. Z czasem blizna pooperacyjna uległa poszerzeniu i rozciągnięciu. Przypisał to krwiakowi pooperacyjnemu i zasinieniu. Funkcjonalnie jednak przyznał, że radzi sobie dobrze i nie odczuwa już dolegliwości sprzed operacji. Jest właścicielem motocykla i zajął drugie miejsce w zeszłorocznych zawodach motocyklowych.

Przypadek 3

U 31-letniego sprzedawcy wystąpił klaudyczny ból prawego przedramienia wywołany po raz pierwszy prostą czynnością pisania ręcznego. Po ciężkiej pracy fizycznej, takiej jak uderzanie młotkiem, uczucie bezużyteczności i zmęczenia przedramienia ustępowało po 3 dniach. Odczuwał również drętwienie palców po stronie łokciowej. Badanie kliniczne było bez zmian, w szczególności nie stwierdzono wyraźnych objawów zajęcia nerwu łokciowego. Wszystkie badania przewodnictwa nerwowego były prawidłowe. Badanie cewnikiem szczelinowym10 prawego powierzchownego przedziału zginaczy przedramienia wykazało ciśnienie przed ćwiczeniem wynoszące 10 mm Hg, wzrastające do 98 mm Hg podczas ćwiczeń z użyciem hantla. Po 10 minutach odpoczynku ciśnienie wynosiło 33 mm Hg. Następnie pacjent został poddany dekompresji przedziału zgięciowego przedramienia w standardowy, opisany powyżej sposób. W ostatnim badaniu kontrolnym, około 6 lat po operacji, objawy całkowicie ustąpiły. Zgłosił, że blizna jest nieco szersza, ale to go nie martwi.

Przypadek 4

Dwudziestoczteroletni alpinista zgłosił się z obustronnymi objawami przewlekłego wysiłkowego zespołu przedziału przedramienia. Korzystał on z fizjoterapii, ale nie odniósł żadnych korzyści. Jego objawy były bardzo podobne do tych opisywanych przez wyżej wymienione osoby i stopniowo nasilały się do poziomu, w którym nie był w stanie uprawiać wspinaczki skałkowej. Ciśnienie spoczynkowe nie zostało zarejestrowane. Jego ciśnienie w przedziale zgięciowym po wysiłku zmierzono, stosując technikę cewnika szczelinowego, na 44 mm Hg.

Poddano go obustronnemu uwolnieniu przedziału przedramienia w standardowy sposób opisany powyżej, ale bez uwolnienia nerwu pośrodkowego. W ciągu 2 miesięcy nastąpiło całkowite ustąpienie wcześniejszych objawów. Z powodzeniem powrócił do wspinaczki górskiej bez ograniczeń.

Przypadek 5

Dwudziestosześcioletni monter i tokarz został początkowo skierowany do starszego autora (SNB) z powodu obustronnych objawów przedniego i tylnego przedziału kończyny dolnej zgodnych z zespołem przedziału wysiłkowego i przeszedł udaną dekompresję przedziału kończyny dolnej.

Został ponownie skierowany w 2001 roku z objawami w kończynie górnej sugerującymi obustronny zespół przedziału wysiłkowego. Początkowo objawy występowały głównie po jeździe na nartach wodnych. Stwierdził, że po jeździe na nartach nie był w stanie utrzymać kubka i miał drętwienie palców. Opisywał również skurcze przedramienia i kciuka. Później zaczął odczuwać te objawy podczas jazdy na motocyklu, szczególnie przy powtarzającym się używaniu hamulców, sprzęgła i przepustnicy. Ból występował głównie w przedziale zginaczy pronatorów z pewnym rozszerzeniem do grzbietowego przedziału rozcięgna.

W badaniu przedmiotowym przedział zginaczy wydawał się napięty w spoczynku. Badanie neurologiczne było w normie. Ciśnienie w przedziale zostało zmierzone w prawym przedziale zgięciowym przy użyciu igły Strykera sideport. Aby odtworzyć niepokojące objawy, pacjent wykonał serię skłonów zgięciowych. W 1 minucie po ćwiczeniach ciśnienie wynosiło 43 mm Hg, a w 5 minucie 38 mm Hg.

Następnie poddano go standardowej obustronnej dekompresji przedziału zgięciowego przedramienia w sposób opisany powyżej. Stwierdzono pogrubienie powięzi. Po prawej stronie zauważono ciasne pasmo tkanki przecinające nerw pośrodkowy, tuż przy jego wejściu do łuku włóknistego powierzchownego. Pasmo i łuk włóknisty zostały uwolnione. Powyższe pasmo nie zostało odnotowane po lewej stronie i tylko łuk włóknisty został podzielony.

Postoperacyjnie miał bandaże i lód przez 2 tygodnie. Zaczął używać ramienia po 2 tygodniach i wrócił do jazdy na motocyklu po 6 tygodniach.

Podczas przeglądu telefonicznego 9 miesięcy po operacji stwierdził, że był bardzo zadowolony z operacji. Wrócił do poziomu aktywności sportowej sprzed operacji i nie cierpiał już na skurcze i ból przedramienia. Poinformował, że nacięcie poszerzyło się do około 10 mm.

Przypadek 6

25-letni praworęczny pracownik biurowy został po raz pierwszy przyjęty w kwietniu 2002 roku. W ciągu ostatnich 15 miesięcy zaobserwowano u niego rozwój bólu i napięcia w obu przedramionach podczas jazdy na nartach wodnych. Utrata siły i funkcji chwytu nastąpiła po pojawieniu się bólu. Zgłaszał, że całkowite ustąpienie objawów może trwać do 2 godzin. Opisywał również nietypowe uczucie drętwienia w okolicy nadkłykcia przyśrodkowego, rozciągające się na dwa unerwione przez nerw łokciowy palce, które towarzyszyło mu głównie podczas jazdy samochodem. Kliniczne testy nerwu łokciowego były prawidłowe, poza bardzo łagodnie dodatnim objawem Tinela w łokciu.

Pomiary ciśnienia w przedziale zginaczy przedramienia wykonano przy użyciu techniki igłowej Strykera sideport. Ciśnienie spoczynkowe nie było rejestrowane. Mięśnie były ćwiczone przy użyciu hantli. Przyśrodkowy przedział zginaczy przedramienia stał się bardzo napięty i bolesny. W 1 minucie po zaprzestaniu ćwiczeń zmierzono ciśnienie 42 mm Hg, a w 5 minucie 36 mm Hg.

Obustronną dekompresję przedziału zginaczy pronatorów przedramienia wykonano zgodnie z techniką opisaną powyżej. Po 6 miesiącach od zabiegu operacyjnego pacjent był bezobjawowy, a objawy ze strony nerwu łokciowego również ustąpiły

.