Tabela I.

Rifampina Dobra Zwykle ChloramfenikolGentamycyna Słaba Minimalna lub żadna FluorochinolonyBeta-laktamyKarbepenemyTrimetoprim-sulfametoksazolClindamycynaErytromycynaAzytromycyna Mało lub brak

Brak

Zalecenia IDSA dotyczące leczenia ludzkiej anaplazmozy granulocytarnej

Nie ma formalnych zaleceń IDSA dotyczących leczenia HME, ale zalecenia dotyczące HGA powinny być w równym stopniu stosowane (patrz tabela II).

Tabela II.n

2. Następnie należy wymienić inne kluczowe metody leczenia.

• Zwykła opieka wspomagająca towarzyszy antybiotykoterapii u pacjentów hospitalizowanych.

• Powikłania o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego mogą wystąpić nawet u 1/3 dorosłych hospitalizowanych z powodu HME. Powikłania występują częściej u pacjentów z obniżoną odpornością (np. HIV) i u osób starszych. Zgłaszane powikłania obejmują:

  Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

  Zapalenie mózgu

  Zaburzenia podobne do wstrząsu toksycznego

  Zaburzenia podobne do wstrząsu toksycznegojak zaburzenia

  Hemofagocytarna limfohistiocystoza (HLH)

  Rozpływowe wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)

  Ostra niewydolność nerek

  Zapalenie mięśnia sercowego

  Zapalenie mięśnia sercowego

  Krwawienie z przewodu pokarmowego

  Zapalenie wątroby

  Rhabdomioliza

  Zapalenie trzustki

• Większość z tych powikłań może również wystąpić w przypadku anaplazmozy, ale z mniejszą częstością.

• W niepowikłanych zakażeniach odpowiedź na leczenie jest zwykle szybka (defervescence w ciągu 24-48 godzin). Brak remisji powinien prowadzić do ponownego rozważenia diagnozy.

• Prawie połowa wszystkich pacjentów, u których podejrzewa się jedną z tych infekcji, jest przyjmowana do szpitala. Wskaźnik śmiertelności wynosi 3% w przypadku erlichiozy i 0,5-1,0% w przypadku anaplazmozy.

• Czynniki ryzyka powikłanego, rozległego lub śmiertelnego zakażenia obejmują:

  Zaawansowany wiek

  Immunosupresję

  HIV (zwłaszcza z liczbą limfocytów CD4 <200/ml)

  Gammopatię monoklonalną-asplenię

Dodaj tutaj scenariusze wydarzeń:

• Jeśli u pacjenta z regionu endemicznego dla erlichiozy wystąpi wysypka wybroczynowa, należy rozważyć gorączkę plamistą Gór Skalistych jako rozpoznanie alternatywne. Wiadomo, że erlichioza powoduje wysypkę wybroczynową, ale nie taką obejmującą dłonie i podeszwy. Rozróżnienie między tymi infekcjami jest bardziej akademickie niż praktyczne, ponieważ obie infekcje są skutecznie leczone doksycykliną. Inne czynniki diagnostyczne mogą obejmować: meningokokemię, zakażenie paciorkowcem grupy A u dzieci, ciężką posocznicę pneumokokową (lub inną) u osoby z asplenią oraz nietypowe zakażenia enterowirusowe.

• Pacjent z regionu endemicznego dla anaplazmozy może mieć również współistniejącą boreliozę lub (co jest znacznie mniej prawdopodobne) babeszjozę. Badania w kierunku tych jednostek chorobowych powinny być również zlecone. Należy również pamiętać, że pacjenci leczeni rifampiną nie są objęci ubezpieczeniem z powodu współistniejącej boreliozy. W przypadku wykrycia współistniejącego zakażenia boreliozą, do schematu należy dodać leczenie właściwe dla danego stadium boreliozy.

Rozkład geograficzny przypadków jest uwarunkowany rozmieszczeniem kleszczy. Dwa gatunki tych patogenów (Ehrlichia chaffeensis i E. ewingii) są przenoszone głównie przez ukąszenie Amblyomma americanum (Lone Star Tick). E. chaffeensis może być również przenoszona przez Dermacentor variabilis (American Dog Tick).

Anaplasma phagocytophilum jest przenoszona przez Ixodes scapularis, wektora choroby z Lyme, na wschodnim wybrzeżu USA i górnym środkowym zachodzie, oraz I. pacificus na zachodnim wybrzeżu. Geograficzne rozmieszczenie tych gatunków kleszczy na kontynentalnej części Stanów Zjednoczonych przedstawiono na rysunkach 3 i 4. EML jest również przenoszony przez kleszcze Ixodes, ale jak dotąd obserwowano go tylko w środkowo-zachodnich obszarach występowania zakażenia Lyme.

Rysunek 3.

Rys. 4.

Ehrlichioza u ludzi

Oszacowana zapadalność na erlichiozę w Stanach Zjednoczonych wynosiła w 2010 r. około 2,5 na milion mieszkańców. Jednakże, analiza 4 613 przypadków w latach 2008-2012 sugeruje, że bardziej aktualne oszacowanie wskaźnika zapadalności na E. chaffeensis wynosi 3,2 na milion osobolat. Najwyższe wskaźniki zachorowalności występują u osób powyżej 50 roku życia, ale może to odzwierciedlać błąd w stwierdzeniu, ponieważ starsze grupy wiekowe są również bardziej narażone na cięższe zakażenia. Wskaźniki zachorowalności różnią się drastycznie pomiędzy stanami endemicznymi i nieendemicznymi. Zapadalność w Oklahomie, Missouri, Wirginii i Arkansas wahała się pomiędzy 19.4 – 30.9 na milion osobo-lat; podczas gdy zapadalność w 6 zachodnich stanach USA wynosiła 0. Większość przypadków występuje pomiędzy majem a wrześniem, ale infekcje nabyte w południowych stanach mogą mieć bardziej wydłużony sezon z powodu cieplejszego klimatu sprzyjającego żerowaniu kleszczy. Wskaźnik hospitalizacji dla przypadków E. chaffeensis wynosił 57%; ogólny wskaźnik śmiertelności wynosił 1%, ale wynosił 4% u dzieci w wieku <5 lat. Odnotowano 55 przypadków E. ewingii (współczynnik zapadalności= 0,04 na milion osobo-lat). Siedemdziesiąt siedem procent tych przypadków było hospitalizowanych; nie było zgonów.

Anaplazmoza u ludzi

Oszacowana częstość występowania anaplazmozy w USA wynosiła około 6,1 na milion mieszkańców w 2010 roku. Powtórne badanie przypadków z lat 2008-2012 sugeruje, że krajowy wskaźnik zachorowalności wynosi 6,3 na milion osobo-lat. Jednakże, wskaźniki w Minnesocie i Wisconsin wynosiły odpowiednio 97,3 i 79,1 na milion osobolat. Osiemdziesiąt osiem procent zgłoszonych przypadków występuje tylko w 6 stanach USA (Nowy Jork, Connecticut, Rhode Island, Massachusetts, Wisconsin i Minnesota). Aktywny nadzór nad chorobami u ludzi w regionie wokół Lyme, Connecticut, wykazał wskaźniki zachorowalności sięgające 24-51 na 100 000 mieszkańców rocznie. Większość zakażeń występuje pomiędzy majem a listopadem, a szczytowym miesiącem jest czerwiec. Podobnie jak w przypadku erlichiozy, najwyższe wskaźniki zachorowalności występują u osób powyżej 50 roku życia. W endemicznych stanach od 10-50% schwytanych kleszczy Ixodes przenosi Anaplasma spp. Ponadto, ponieważ Amblyomma americanum występują również w południowej Nowej Anglii, stwierdzono, że 8-12% tych kleszczy przenosi również E. chaffeensis.

Kleszcze są wektorami erlichiozy i anaplazmozy, ale nie są rezerwuarem (jak w przypadku gorączki plamistej Gór Skalistych). Dzieje się tak, ponieważ te patogeny nie są przenoszone przez kleszcze transowarialnie, tzn. kleszcze matki nie przekazują infekcji potomstwu poprzez swoje jaja. Infekcja jest przenoszona transstadialnie, tj. z jednego stadium metamorfozy do następnego. Praktyczną konsekwencją takiego układu dla epidemiologii jest to, że kleszcz, który przenosi zakażenie na człowieka, musi najpierw pożywić się zakażonym zwierzęciem rezerwuarem, zanim będzie zakaźny dla człowieka w następnym stadium metamorficznym. Na przykład, nimfa Ixodes scapularis może zarazić człowieka, jeżeli w poprzednim sezonie zjadła mysz będącą rezerwuarem.

Z badań na zwierzętach wiadomo, że A. phagocytophilum jest przenoszony z zakażonego kleszcza na ssaka żywiciela tylko wtedy, gdy kleszcz jest przyczepiony i żeruje przez 24-48 godzin. Akt żerowania przypuszczalnie wyzwala replikację organizmu zakaźnego i jego wydzielanie w ślinie kleszcza. Przyjmuje się, że Ehrlichia przenoszone są w podobny sposób. Konsekwencją tego opóźnionego przenoszenia jest to, że wczesne usunięcie kleszcza może przerwać przenoszenie infekcji, jak to ma miejsce w przypadku boreliozy.

• Ehrlichioza: W Tennessee, badanie seroprewalencji wykazało, że 12,5% mieszkańców miało przeciwciała przeciwko E. chaffeensis.

• Anaplazmoza: W Wisconsin, badanie seroprewalencji wykazało, że 14.9% mieszkańców bez historii ukąszenia przez kleszcza miało przeciwciała dla Anaplasma phagocytophilum.

Wszystkie te infekcje są zoonozami. Istnieją liczne ehrlichia i anaplazmy, które są wyłącznymi patogenami zwierząt i nie zarażają ludzi. Niektóre z nich są znaczącymi patogenami weterynaryjnymi. Związki patogenów człowieka ze zwierzętami przedstawiono w tabeli III.

Tabela III.n

Jakie patogeny są odpowiedzialne za tę chorobę?

Tabela III. Przyczyny erlichiozy i anaplazmozy u ludzi

Ehrlichiae i anaplazmy są obligatoryjnymi patogenami wewnątrzkomórkowymi i mogą być namnażane tylko w żywych komórkach.

Po wstrzyknięciu patogenu do krwiobiegu przez zakażającego kleszcza, ehrlichia i anaplazma dostają się do docelowych leukocytów drogą endocytarną. Znajdują się one w endosomie związanym z błoną w komórce gospodarza. Endosom ten dojrzewa pod względem włączenia do błony pewnych markerów późnych endosomów, ale nie jest normalnie zakwaszany. Droga zakażonego endosomu nie łączy się z lizosomami i przypuszczalnie umożliwia organizmom pozyskiwanie składników odżywczych i replikację wewnątrz komórki. Te endosomy wypełnione organizmami tworzą wygląd moruli w komórce, które mają wartość diagnostyczną, gdy są widoczne w wybarwionych rozmazach krwi.

W przypadku wielu pacjentów (szczególnie z obniżoną odpornością), ciężkość choroby koreluje z wielkością bakteriemii i liczbą komórek zawierających morule. Jednakże, nie zawsze tak jest, a przypadki śmiertelne zdarzały się bez wykrywalnych moruli we krwi lub szpiku kostnym. W ciężkiej chorobie mogą wystąpić nacieki limfohistiocytarne bez uszkodzenia naczyń krwionośnych lub zakrzepicy. Ogniskowa martwica była obserwowana w wątrobie, śledzionie i węzłach chłonnych. Rozsiane krwotoki mogą obejmować wiele tkanek. Krwotok pęcherzykowy lub uszkodzenie może wystąpić w płucach wraz ze śródmiąższowym zapaleniem płuc i obrzękiem.

Zakłada się, że odporność komórkowa jest wymagana do usunięcia tej infekcji wewnątrzkomórkowej. Skuteczna odpowiedź immunologiczna składa się z wytwarzania swoistych dla Ehrlichia komórek CD4 produkujących IFN-gamma, cytotoksycznych komórek CD8 i przeciwciał swoistych dla Ehrlichia. Eksperymenty na myszach inbredowych wyjaśniają względne znaczenie tych elementów. Myszy wsobne, którym brakuje TLR-4 mają opóźnione usuwanie patogenu, a szczepy, którym brakuje cząsteczek MHC klasy II nie mogą go w ogóle usunąć. Sugeruje to, że limfocyty CD4 są potrzebne do usunięcia zakażenia, co jest zgodne z obserwacją ciężkiego, niekontrolowanego zakażenia u pacjentów z AIDS.

Przydatny jest wywiad dotyczący ugryzienia przez kleszcza, ale zgłoszenie ugryzienia u gorączkującego pacjenta jest prawdopodobnie związane z rozmiarem kąsającego kleszcza. Amblyomma americanum jest znacznie większym kleszczem niż Ixodes scapularis, a ugryzienie przez dorosłego jest znacznie mniej prawdopodobne do przeoczenia. W przeciwieństwie do tego, nimfalne kleszcze Ixodes łatwo pomylić z plamami, szczególnie u starszych pacjentów, których skóra jest bardziej skłonna do pigmentowanych plam, które pomagają ukryć nimfalne kleszcze. W konsekwencji, historie ukąszeń kleszczy są bardziej powszechne na obszarach endemicznego występowania HME niż w regionach, gdzie HGA jest nabyta.

Prewencja ukąszeń kleszczy jest najlepszym sposobem uniknięcia tych chorób. Z pewnością wczesne usunięcie kleszczy po ich przyczepieniu może zmniejszyć prawdopodobieństwo przeniesienia choroby, ale nie jest to tak pewne jak całkowite uniknięcie przyczepienia kleszcza. Kluczowa jest odzież ochronna i środki odstraszające. Ubrania mogą być spryskiwane produktami na bazie permetryny, takimi jak Permanone®, aby uniemożliwić kleszczom dostęp do odzieży. Stosowanie DEET na odsłonięte obszary skóry jest skuteczne, podobnie jak niektóre pochodne olejku eukaliptusowego.

Rozwój szczepionki przeciwko ehrlichiae był utrudniony przez różnorodność genetyczną jej białek błony zewnętrznej. Ostatnie eksperymenty na myszach wykazały, że immunizacja białkiem błony zewnętrznej P28 E. chaffeensis wywołuje trwałe odpowiedzi komórek T i B, które zapewniają ochronę przed zakażeniem. To, czy ten immunogen może być wykorzystany do stworzenia skutecznej szczepionki dla ludzi, jest nadal kwestią otwartą.

Profilaktyczna antybiotykoterapia po ukąszeniu kleszcza nie jest zalecana jako rutynowa strategia.

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. „The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America”. Clin Infect Dis. vol. 43. 2006. pp. 1089-1134. (Zawiera dyskusję na temat zasadności leczenia anaplazmozy w różnych grupach terapeutycznych oraz ocenę dostępnych dowodów.)

Biggs, HM, Behravesh, CB, Bradley, KK. „Diagnostyka i postępowanie w kleszczowych chorobach riketsjologicznych: Gorączka plamista Gór Skalistych, erlichiozy i anaplazmoza – Stany Zjednoczone: praktyczny przewodnik dla lekarzy i innych pracowników służby zdrowia i zdrowia publicznego”. MMWR Recommendations and Reports. vol. 65. 2016. pp. 1-44. (Obejmuje zalecenia CDC dotyczące diagnostyki i leczenia chorób przenoszonych przez kleszcze w ogóle oraz ze szczególnymi sekcjami poświęconymi Ehrlichia i Anaplasma.)

Rand, JV, Tarasen, AJ, Kumar, J. „Intracytopplasmic granulocytic morulae counts on confirmed cases of ehrlichiosis/anaplasmosis in the Northeast”. Am J Clin Pathol. vol. 141. 2014. pp. 683-86. (Czternaście przypadków anaplazmozy rozpoznanych metodą PCR lub serologiczną miało zbadane wymazy obwodowe. 11 (78,6%) uznano za dodatnie w kierunku moruli, licząc 100 granulocytów. Kiedy zbadano 200 granulocytów, wszystkie 14 przypadków zostało zdiagnozowanych.)

Maurin, M, Bakken, JS, Dumler, JS. „Antibiotic susceptibilities of () strains from various geographic areas in the United States”. Antimicrob Ag Chemother. vol. 47. 2003. pp. 413-415. (Reprezentatywne badanie wrażliwości na antybiotyki przy użyciu komórek HL-60 do hodowli izolatów. Badanie to wykazuje dramatyczną przewagę doksycykliny nad większością innych antybiotyków in vitro i dostarcza dodatkowego uzasadnienia dla uznania jej za lek z wyboru.)

Dumler, JS, Madigan, JE, Pusterla, N, Bakken, JS. „Ehrlichiosis in humans: epidemiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment”. Clin Infect Dis. vol. 45. 2007. pp. S45S51(Large study of the clinical features and complications of 471 casses of monocytic ehrlichiosis and 700 cases of granulocytic anaplasmosis.)

Hamburg, BJ, Storch, GA, Micek, ST, Kollef, MH. „Znaczenie wczesnego leczenia doksycykliną w erlichiozie u ludzi”. Medycyna. vol. 87. 2008. pp. 53-60. (Retrospektywna analiza kohortowa pacjentów PCR-dodatnich w Barnes-Jewish Hospital w St. Louis, w której przeanalizowano kliniczny wpływ leczenia w ciągu 24 godzin od przyjęcia do szpitala w porównaniu z opóźnionym rozpoczęciem terapii.)

Paddock, CD, Folk, SM, Shore, GM. „Infections with and in persons coinfected with human immunodeficiency virus”. Clin Infect Dis. vol. 33. 2001. pp. 1586-1594. (W tym badaniu, wszystkie 6 przypadków śmiertelnych wśród 20 w tym badaniu było spowodowanych przez E. chaffeensis i wszystkie przypadki śmiertelne wystąpiły u pacjentów z liczbą limfocytów CD4 <200/mm3. Tylko 2 z 4 pacjentów z E. ewingii było hospitalizowanych, co sugeruje mniejszą zjadliwość tego ostatniego patogenu.)

Ratnasamy, N, Everett, ED, Roland, WE. „Central nervous system manifestation of human ehrlichiosis”. Clin Infect Dis. vol. 23. 1996. pp. 314-319. (Przegląd 21 pacjentów ze szpitala University of Missouri i innych, u których wystąpiła manifestacja w OUN i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego – krótkie kompendium doświadczeń, które może być pomocne dla praktyków wykonujących nakłucia lędźwiowe w tym środowisku.)

Johnsom, DKH, Schiffman, EK, David, JP. „Human infection with Ehrlichia muris-like pathogen, United States, 2007-2013”. Emerg Inf Dis. vol. 21. 2015. pp. 1794-99. (Jedyna analiza 69 przypadków rozpoznanych i scharakteryzowanych za pomocą PCR i serologii. Roczna liczba wykrytych przypadków wzrastała w każdym roku badania. This study showed that morulae were not seen in any of the positive cases, possibly accounting to the delayed recognition of the Ehrlichia species.)

ICD-10-CM codes

A77.41: Ehrlichia chaffeensis

Converts directly to: 2015 ICD-9-CM 082.41 Ehrlichia chaffeensis

A77.49: Ehrlichiosis, other

Konwertuje bezpośrednio do: 2015 ICD-9-CM 082.49 Other ehrlichiosis

A77.40: Ehrlichiosis, unspecified (includes anaplasmosis)

Konwertuje bezpośrednio do: 2015 ICD-9-CM 082.40 ehrlichiosis, unspecified

.