EhrlichiaとAnaplasma

10月 28, 2021

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表I.

優

抗菌薬	抑制	殺菌
ドキシサイクリン（選択薬）	優	優
優
リファンピン	良好	通常
クロラムフェニコールゲンタマイシン	弱い	最小またはなし
フルオロキノロンベータ-。ラクタム系カルベペネム系トリメトプリム・スルファメトキサゾールクリンダマイシン・エリスロマイシン・アジスロマイシン	ほとんどないか	なし

IDSA recommendations for treatment of human granulocytic anaplasmosis

HMEの治療にIDSA公式勧告は存在しない。が、HGAの勧告も同様に適用できるはずである（表Ⅱ参照）。

Table II.n

Treatment recommendations of Ehrlichia and Anaplasmosis

2. 次に他の主要な治療方法を列挙する。

中等度から重度の合併症は、HMEで入院した成人の最大1/3に発生する可能性がある。合併症は免疫不全患者（例：HIV）および高齢者においてより頻繁に発生する傾向がある。報告されている合併症は以下の通りです。

髄膜脳炎

ARDS

Toxic-shock-> (毒性ショック)血球貪食性リンパ組織球症（HLH）

播種性血管内凝固症候群（DIC）

急性腎不全

心筋炎消化管出血

肝炎

横紋筋融解症

膵炎

これらの合併症はほとんどがアナプラズマ病でも起こりうることである。が、頻度は低い。
合併症のない感染症では、治療に対する反応は一般的に速い（24～48時間で消退する）。
これらの感染症が疑われる患者の約半数が入院している。症例致死率はエーリキア症で3%、アナプラズマ症で0.5～1.0%である。
複雑で広範囲な、あるいは致命的な感染症の危険因子には以下が含まれる：

高齢

免疫抑制

HIV (特にCD4リンパ球数 <200/ml)

MONOCLONARGAMopathy-ASPLENIA

what-if シナリオをここに追加してください。

エーリキア症の流行地域の患者が点状皮疹を発症した場合、代替診断としてロッキー山斑点熱を検討する。エーリキア症は点状皮疹を起こすことが知られているが、手のひらや足の裏を巻き込むような皮疹はない。両感染症ともドキシサイクリンで効果的に治療できるため、両感染症の区別は実際的というよりも学術的なものである。
アナプラズマ病の流行地域の患者は、ライム病または（可能性ははるかに低い）バベシア症を併発している可能性もある。これらの疾患に対する検査も行うべきである。また、リファンピン治療を受けている患者は、ライム病の併発は保険適用外であることに注意する。ライム病の併発が検出された場合、ライム病の病期に応じた治療をレジメンに追加すべきである。

症例の地理的分布は、マダニの分布によって決まる。これらの病原体の2種（Ehrlichia chaffeensis および E. ewingii）は、主に Amblyomma americanum（Lone Star Tick）に咬まれることで感染する。 E. chaffeensis は、Dermacentor variabilis (the American Dog Tick) によっても感染することがあります。

Anaplasma phagocytophilum は、米国東海岸と上部中西部では、ライム病のベクターである Ixodes scapularis によって、また西海岸では I. pacificus によって感染させられます。これらのマダニ類の米国本土における地理的分布を図3および図4に示す。 EMLはIxodes ticksによっても感染するが、今のところライム病の感染地域である中西部でのみ確認されている。

米国本土におけるAmblyomma americanumおよびDermacentro variabilis ticksの分布図である。

ヒトエルリキ症

米国における推定エリキ率は2010年に住民100万人に約2.5人とされ、そのうち2割がエーリキア病です。しかし、2008年から2012年の4,613件の症例を分析した結果、E. chaffeensisの発生率のより最近の推定値は、100万人・年あたり3.2人であることが示唆されています。発症率が最も高いのは50歳以上ですが、高齢者ほど重症化する可能性も高いため、これは確認バイアスを反映している可能性があります。発生率は、流行州と非流行州の間で大きく異なっている。オクラホマ、ミズーリ、バージニア、アーカンソーでの発生率は100万人年当たり19.4〜30.9人であったが、米国西部6州での発生率は0であった。患者の多くは5月から9月に発生するが、南部の州での感染は、マダニの餌場が温暖なためより長いシーズンを持つかもしれない。 E. chaffeensis症例の入院率は57％で、症例全体の致死率は1％でしたが、5歳未満の小児では4％でした。 E. ewingiiは55例であった（発生率＝0.04/100万人・年）．これらの症例の77％が入院し、死亡例はなかった。

ヒトアナプラスマ症

2010年の米国におけるアナプラズマ症の推定発生率は、人口100万人あたり約6.1人であった。 2008年から2012年にかけての症例の再調査では、全米の発生率は100万人・年あたり6.3人であると示唆されている。しかし、ミネソタ州とウィスコンシン州の発生率は、それぞれ100万人・年あたり97.3人と79.1人であった。報告された症例の88％は、米国の6つの州（ニューヨーク州、コネチカット州、ロードアイランド州、マサチューセッツ州、ウィスコンシン州、ミネソタ州）のみで発生しています。コネティカット州ライム周辺の地域で行われたヒト疾患の積極的なサーベイランスでは、住民10万人あたり年間24〜51人という高い発生率が示された。感染の多くは5月から11月にかけて発生し、ピークは6月である。エーリキア病と同様に、50歳以上の罹患率が最も高い。流行州では、捕獲した Ixodes tick の 10 ～ 50% が Anaplasma spp. さらに、Amblyomma americanum もニューイングランド南部で見られるため、これらの tick の 8 ～ 12% が E. chaffeensis も保有していることが確認されています

Tick はエーリキア病とアナプラズマ病の媒介ですが、（ロッキー山斑点熱に対するように）リザーバーにはなっていません。これは、これらの病原体がマダニにおいて経気道感染しないためで、すなわち、母マダニが卵を介して子孫に感染させることはないのです。つまり、母ダニが卵を介して子孫に感染することはないのだ。このような仕組みが疫学に及ぼす実際の影響は、ヒトに感染させるマダニは、次の変態段階でヒトに感染する前に、まず感染したレザーバー動物を食べなければならないことである。例えば、Ixodes scapularis のニンフは、前の季節にリザーバーマウスから食事を取った場合、ヒトに感染することができます

A. phagocytophilum は、マダニが付着して24～48時間摂食した後、感染マダニから哺乳類の宿主に感染することが動物研究によって知られています。この摂食行為が，感染菌の複製とマダニ唾液中の分泌の引き金になると推定される。エールリヒアも同様な方法で感染すると推測される。ライム病の場合と同様に、この遅延感染の結果として、早期のマダニ除去により感染の伝播が中断される。 259>

アナプラズマ症：ウィスコンシン州では、血清有病率調査により、ダニ刺傷歴のない住民の14.9％がアナプラズマ・ファゴサイトフィラムに対する抗体を持っていた。

これらの感染はすべてズーノーシス（人獣共通感染症）です。エールリヒアとアナプラズマには、動物専用の病原体であり、ヒトには感染しないものが多数存在する。中には獣医学上重要な病原体であるものもある。ヒトの病原体と動物との関係を表IIIに示す。

Table III.n

Causes of Human Ehrlichiosis and Anaplasmosis

What pathogens are responsible for this disease?

Table III.n

Causes of human effects in the human effects in anraplasmosisThat’s the disease for human effects in anaplasmosis.

Causes of human effects in anaplasmosis.

エーリキアとアナプラズマは偏性細胞内病原体であり、生きた細胞の中でのみ増殖できる。

感染したダニによって血流に病原体が注入されると、エーリキアとアナプラズマはエンドサイトパスウェイを介して標的白血球の中に入る。それらは宿主細胞内の膜結合型エンドソーム内に収容される。このエンドソームは、膜上にある特定の後期エンドソームマーカーを含むことに関しては成熟しているが、通常酸性化されていない。感染したエンドソームの経路はリソソームを融合せず、生物が栄養を獲得し、細胞内で複製することを可能にすると推定される。これらのエンドソームに詰まった生物は、染色した血液塗抹標本で見たときに診断的価値のあるモルラの外観を細胞内に作り出す。

多くの患者（特に免疫不全者）において、重症度は菌血症の大きさおよびモルラを含む細胞の数と相関している。しかし、これは必ずしもそうではなく、血液や骨髄にモルラが検出されずに致死的な症例が発生したこともある。重症例では、血管の損傷や血栓症を伴わずにリンパ組織球浸潤が起こることもある。肝臓、脾臓、リンパ節に局所的な壊死が観察される。びまん性出血が複数の組織を侵すことがある。肺では、間質性肺炎や浮腫とともに肺胞出血や損傷が起こることがある。

この細胞内感染を除去するためには、細胞媒介性免疫が必要であると考えられている。有効な免疫反応はエールリッヒア特異的IFN-γ産生CD4細胞、細胞障害性CD8細胞、エールリッヒア特異的抗体の産生である。これらの要素の相対的重要性は近交系マウスを用いた実験により明らかになった。 TLR-4を欠く近交系マウスは病原体の除去が遅れ、MHCクラスII分子を欠く系統は全く除去できない。このことは、CD4 リンパ球が感染の除去に必要であることを示唆しており、AIDS 患者における重篤で制御不能な感染の観察と一致する命題である。

マダニ咬傷の既往がある場合は有用だが、発熱患者の咬傷を報告することは、咬んだダニのサイズに関連していると思われる。 Amblyomma americanumはIxodes scapularisよりはるかに大きなマダニであり、成虫による咬傷を見落とす可能性ははるかに低い。一方、Ixodes属のマダニの幼虫はシミと間違われやすく、特に高齢の患者の皮膚には色素斑があり、幼虫のマダニを見えにくくするのに役立つ。その結果、マダニに咬まれた履歴は、HGAを発症する地域よりもHMEの流行地域でより一般的です。

マダニに咬まれないようにすることが、これらの疾患を避けるための最良の方法と言えます。確かに、付着後のマダニを早期に除去すれば感染の可能性は低くなりますが、マダニの付着を完全に回避するほど確実に有益とは言えません。保護服や忌避剤が重要です。衣服にはペルマノン®などのペルメトリン系製品をスプレーし、マダニが衣服に近づかないようにすることができます。

ehrlichiae に対するワクチンの開発は、その外膜タンパク質の遺伝的多様性により妨げられてきた。最近のマウス実験ではE. chaffeensisのP28外膜タンパク質を免疫すると耐久性のあるTとB細胞応答が得られ、チャレンジに対する防御になることが示された。この免疫原を有効なヒト用ワクチンに利用できるかどうかは、まだ未解決の問題です。

マダニにかまれた後の予防的抗生物質療法は、ルーチン戦略として推奨されていません。「ライム病、ヒト顆粒球性アナプラズマ症、バベシア症の臨床評価、治療、予防：米国感染症学会による臨床実践ガイドライン”. Clin Infect Dis.第43巻。 2006年、1089-1134頁。 (異なる治療グループにおけるアナプラズマ症の治療の理論的根拠と利用可能なエビデンスの評価を含む)

Biggs, HM, Behravesh, CB, Bradley, KK.邦訳なし。 “ダニ媒介性リケッチア病の診断と管理。このような状況下で、「医療従事者のための実践的なガイド」である「ロッキーマウンテンスポッティドフィー、エーリキア症、アナプラズマ病-米国」。 MMWRレコメンデーションとレポート.vol.65. 2016. 1-44頁. (Includes CDC recommendations for diagnosis and treatment of tickborne diseases in general and with specific sections devoted to Ehrlichia and Anaplasma.)

Rand, JV, Tarasen, AJ, Kumar, J. “Intracytopplasmic granulocytic morulae counts on confirmed cases of ehrlichiosis/anaplasmosis in the Northeast”.東北地方のエーリキア症/アナプラズマ症の確定患者における細胞質内桑白血球数。 Am J Clin Pathol. 141巻。 2014. pp.683-86. (PCRまたは血清学によって診断されたアナプラズマ症14例について、末梢塗抹標本が検査された。 11例（78.6％）は100個の顆粒球を数えることでモルラ陽性と判断された。 200個の顆粒球を調べると、14例すべてが診断された)

Maurin, M, Bakken, JS, Dumler, JS. “米国の様々な地理的地域からの()株の抗生物質感受性”. Antimicrob Ag Chemother.第47巻. 2003年 pp. 413-415. (HL-60細胞を用いて分離株を培養し、抗生物質感受性を調べた代表的な研究。この研究は、in vitroで他のほとんどの抗生物質に対するドキシサイクリンの劇的な優位性を実証し、これを選択すべき薬剤とみなすための追加的な正当性を提供する)

Dumler, JS, Madigan, JE, Pusterla, N, Bakken, JS. 「ヒトにおけるエーリキア症：疫学、臨床症状、診断、および治療」。 Clin Infect Dis.第45巻。 2007年 pp. S45S51(単球性エーリキア症471例と顆粒球性アナプラズマ症700例の臨床的特徴と合併症に関する大規模研究)

Hamburg, BJ, Storch, GA, Micek, ST, Kollef, MH.社. “Ehrlichiosis in humans: clinical presentation, and the treatment”. 「ヒトのエーリキア症におけるドキシサイクリンによる早期治療の重要性」。医学.87巻. 2008年、53-60頁。 (セントルイスのBarnes-Jewish病院におけるPCR陽性患者のレトロスペクティブ・コホート分析で、入院後24時間以内の治療と治療開始の遅れの臨床的影響を分析しています。)

Paddock, CD, Folk, SM, Shore, GM. 「ヒト免疫不全ウイルスと重複感染している人の感染症」。クリニン・インフェクツ・ディス（Clin Infect Dis）」33巻。 2001年、1586-1594頁。 (この研究では、20人のうち死亡した6人はすべてE. chaffeensisによるもので、死亡はすべてCD4リンパ球数<200/mm3の患者で発生した。 E. ewingiiの患者4人のうち入院したのは2人だけであり、後者の病原体の毒性が低いことを示唆している)

Ratnasamy, N, Everett, ED, Roland, WE. 「ヒトのエーリキア症の中枢神経系症状」。 Clin Infect Dis.第23巻。 1996年 pp. 314-319. (ミズーリ大学病院およびその他の場所でCNSの症状を呈した21人の患者のレビューと髄液検査-この環境で腰椎穿刺を行う開業医に役立つかもしれない経験の簡単な大要)

Johnsom, DKH, Schiffman, EK, David, JP.によるもの。 “Ehrlichia muris-like pathogenによるヒト感染症、米国、2007-2013”. エマージェンシー・インフ・ディス.vol.21. 2015. pp. 1794-99.（69例の診断とPCRおよび血清学による特徴づけの唯一の解析。年間の検出症例数は調査年ごとに増加した。本研究では、モルラは陽性例のいずれにも見られず、おそらくEhrlichia種の認識の遅れが原因であると考えられる。)

ICD-10-CM codes

A77.41: Ehrlichia chaffeensis

Converts directly to: 2015 ICD-9-CM 082.41 Ehrlichia chaffeensis

A77.49: Ehrlichiosis, other

Converts directly to: （直接変換されます。 2015 ICD-9-CM 082.49 Other ehrlichiosis

A77.40: Ehrlichiosis, unspecified (includes anaplasmosis)

Converts directly to: その他に直接変換する。 2015 ICD-9-CM 082.40エーリキア症、特定不能

に直接変換する。