Tabelle I.

Antimikrobiell	Inhibitorisch	Bakterientötend
Doxycyclin (Mittel der Wahl)	Exzellent	Exzellent
Rifampin	Gut	Gemeinsam
ChloramphenicolGentamicin	Schwach	Minimal oder keine
FluorchinoloneBeta-lactameCarbepenemeTrimethoprim-SulfamethoxasolClindamycinErythromycinAzithromycin	wenig oder keine	keine

IDSA-Empfehlungen für die Behandlung der humanen granulozytären Anaplasmose

Es gibt keine formellen IDSA-Empfehlungen für die Behandlung von HME, aber die HGA-Empfehlungen sollten gleichermaßen anwendbar sein (siehe Tabelle II).

Tabelle II.n

2. Anschließend werden andere wichtige therapeutische Modalitäten aufgeführt.

• Die Antibiotikatherapie wird bei hospitalisierten Patienten durch eine übliche unterstützende Behandlung begleitet.

• Moderate bis schwere Komplikationen können bei bis zu 1/3 der Erwachsenen auftreten, die mit HME hospitalisiert werden. Komplikationen treten tendenziell häufiger bei immungeschwächten Patienten (z. B. HIV) und älteren Menschen auf. Zu den berichteten Komplikationen gehören:

  Meningoenzephalitis

  ARDS

  Toxic-shock-Schock-ähnliche Störung

  Hämophagozytäre Lymphohistiozystose (HLH)

  Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

  Akutes Nierenversagen

  Myokarditis

  Gastrointestinale Blutungen

  Hepatitis

  Rhabdomyolyse

  Pankreatitis

• Die meisten dieser Komplikationen können auch bei Anaplasmose auftreten, aber mit geringerer Häufigkeit.

• Bei unkomplizierten Infektionen erfolgt das Ansprechen auf die Therapie in der Regel rasch (Defertilisierung innerhalb von 24-48 Stunden). Bleibt die Therapie aus, sollte die Diagnose überdacht werden.

• Ungefähr die Hälfte aller Patienten, bei denen der Verdacht auf eine dieser Infektionen besteht, werden ins Krankenhaus eingeliefert. Die Sterblichkeitsrate beträgt 3 % bei Ehrlichiose und 0,5-1,0 % bei Anaplasmose.

• Risikofaktoren für eine komplizierte, ausgedehnte oder tödliche Infektion sind unter anderem:

  Fortgeschrittenes Alter

  Immunsuppression

  HIV (besonders bei CD4-Lymphozytenzahl <200/ml)

  Monoklonale Gammopathie-Aspenie

Hier können Sie Was-wäre-wenn-Szenarien hinzufügen:

• Wenn ein Patient in einem endemischen Gebiet für Ehrlichiose einen petechialen Ausschlag entwickelt, ist Rocky Mountain Spotted Fever als alternative Diagnose in Betracht zu ziehen. Es ist bekannt, dass Ehrlichiose einen petechialen Ausschlag hervorruft, der jedoch nicht die Handflächen und Fußsohlen betrifft. Die Unterscheidung zwischen den beiden Infektionen ist eher akademisch als praktisch, da beide Infektionen wirksam mit Doxycyclin behandelt werden können. Weitere diagnostische Erwägungen könnten sein: Meningokokken, Streptokokken-Infektion der Gruppe A bei Kindern, überwältigende Pneumokokken- (oder andere) Sepsis bei einem asplenischen Individuum und atypische enterovirale Infektionen.

• Ein Patient in einer endemischen Region für Anaplasmose kann auch eine begleitende Borreliose oder (sehr viel unwahrscheinlicher) Babesiose haben. Ein Test auf diese Entitäten sollte ebenfalls angeordnet werden. Beachten Sie auch, dass Patienten, die mit Rifampin behandelt werden, nicht auf eine gleichzeitige Lyme-Borreliose untersucht werden. Wird eine Koinfektion mit Lyme-Borreliose festgestellt, sollte die Behandlung auf das Stadium der Lyme-Borreliose abgestimmt werden.

Die geografische Verteilung der Fälle wird durch die Verbreitung von Zecken bestimmt. Zwei Arten dieser Erreger (Ehrlichia chaffeensis und E. ewingii) werden hauptsächlich durch den Biss von Amblyomma americanum (Lone Star Tick) übertragen. E. chaffeensis kann auch von Dermacentor variabilis (der Amerikanischen Hundezecke) übertragen werden.

Anaplasma phagocytophilum wird von Ixodes scapularis, dem Überträger der Lyme-Krankheit, an der Ostküste der USA und im oberen Mittleren Westen, und von I. pacificus an der Westküste übertragen. Die geografische Verteilung dieser Zeckenarten auf dem US-amerikanischen Festland ist in Abbildung 3 und Abbildung 4 dargestellt. EML wird auch von Ixodes-Zecken übertragen, wurde aber bisher nur in den Lyme-Übertragungsgebieten im mittleren Westen beobachtet.

Abbildung 3.

Abbildung 4.

Humane Ehrlichiose

Die geschätzte Inzidenzrate der Ehrlichiose in den USA lag 2010 bei etwa 2,5 pro Million Einwohner. Eine Analyse von 4.613 Fällen zwischen 2008 und 2012 legt jedoch nahe, dass eine aktuellere Schätzung der Inzidenzrate von E. chaffeensis bei 3,2 pro Million Einwohner liegt. Die höchsten Inzidenzraten sind bei Personen über 50 Jahren zu verzeichnen, was jedoch auf eine Verzerrung der Datenerfassung zurückzuführen sein könnte, da ältere Menschen auch eher eine schwerere Infektion aufweisen. Die Inzidenzraten unterscheiden sich drastisch zwischen endemischen und nicht endemischen Staaten. Die Inzidenzraten in Oklahoma, Missouri, Virginia und Arkansas lagen zwischen 19,4 und 30,9 pro Million Personenjahre, während die Inzidenzrate in sechs westlichen US-Bundesstaaten bei 0 lag. Die meisten Fälle treten zwischen Mai und September auf, aber Infektionen in den südlichen Bundesstaaten können aufgrund des wärmeren Klimas, in dem sich Zecken ernähren, eine längere Saison haben. Die Hospitalisierungsrate bei den E. chaffeensis-Fällen lag bei 57 %; die Gesamtsterblichkeitsrate lag bei 1 %, bei Kindern <5 Jahren jedoch bei 4 %. Es gab 55 Fälle von E. ewingii (Inzidenzrate = 0,04 pro Million Personenjahre). Siebenundsiebzig Prozent dieser Fälle wurden stationär behandelt; es gab keine Todesfälle.

Humane Anaplasmose

Die geschätzte Inzidenz der Anaplasmose in den USA betrug 2010 etwa 6,1 pro Million Einwohner. Eine erneute Untersuchung der Fälle zwischen 2008 und 2012 ergab eine nationale Inzidenzrate von 6,3 pro Million Einwohner. Die Raten in Minnesota und Wisconsin lagen jedoch bei 97,3 bzw. 79,1 pro Million Einwohner. Achtundachtzig Prozent der gemeldeten Fälle treten in nur sechs US-Bundesstaaten auf (New York, Connecticut, Rhode Island, Massachusetts, Wisconsin und Minnesota). Die aktive Überwachung der menschlichen Erkrankung in einer Region um Lyme, Connecticut, ergab Inzidenzraten von 24-51 pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Die meisten Infektionen treten zwischen Mai und November auf, wobei der Juni der Spitzenmonat ist. Wie bei der Ehrlichiose treten die höchsten Inzidenzraten bei Personen über 50 Jahren auf. In den endemischen Staaten sind 10-50 % der gefangenen Ixodes-Zecken Träger von Anaplasma spp. Da Amblyomma americanum auch im südlichen Neuengland vorkommt, wurde außerdem festgestellt, dass 8-12 % dieser Zecken auch E. chaffeensis in sich tragen.

Zecken sind die Überträger von Ehrlichiose und Anaplasmose, aber sie sind kein Reservoir (wie beim Rocky Mountain Spotted Fever). Das liegt daran, dass diese Erreger bei Zecken nicht transovarial übertragen werden, d. h. die Zeckenmutter gibt die Infektionen nicht über ihre Eier an die Nachkommen weiter. Die Infektion wird transstadial, d. h. von einem Metamorphosestadium zum nächsten, weitergegeben. Für die Epidemiologie bedeutet dies in der Praxis, dass die Zecke, die die Infektion auf den Menschen überträgt, sich zunächst von einem infizierten Reservoirtier ernähren muss, bevor sie in ihrem nächsten Metamorphosestadium für den Menschen infektiös wird. So kann beispielsweise eine Ixodes scapularis-Nymphe einen Menschen infizieren, wenn sie in der vorangegangenen Saison eine Mahlzeit von der Reservoir-Maus zu sich genommen hat.

Aus Tierversuchen ist bekannt, dass A. phagocytophilum von einer infizierten Zecke nur dann auf einen Säugetierwirt übertragen wird, wenn die Zecke 24-48 Stunden lang an ihm festgewachsen ist und sich ernährt hat. Vermutlich löst der Fütterungsakt die Vermehrung des infektiösen Organismus und seine Sekretion im Speichel der Zecke aus. Es wird angenommen, dass Ehrlichien auf ähnliche Weise übertragen werden. Die Folge dieser verzögerten Übertragung ist, dass eine frühzeitige Zeckenentfernung die Übertragung der Infektion unterbrechen kann, wie es auch bei der Lyme-Borreliose der Fall ist.

• Ehrlichiose: In Tennessee zeigte eine Seroprävalenzstudie, dass 12,5 % der Einwohner Antikörper gegen E. chaffeensis aufwiesen.

• Anaplasmose: In Wisconsin zeigte eine Seroprävalenzstudie, dass 14,9 % der Einwohner ohne Zeckenstich in der Vergangenheit Antikörper gegen Anaplasma phagocytophilum aufwiesen.

Alle diese Infektionen sind Zoonosen. Es gibt zahlreiche Ehrlichien und Anaplasmen, die ausschließlich Erreger von Tieren sind und den Menschen nicht infizieren. Einige sind bedeutende veterinärmedizinische Krankheitserreger. Die Beziehungen der menschlichen Erreger zu Tieren sind in Tabelle III dargestellt.

Tabelle III.n

Welche Erreger sind für diese Krankheit verantwortlich?

Tabelle III. Ursachen der menschlichen Ehrlichiose und Anaplasmose

Ehrlichien und Anaplasmen sind obligat intrazelluläre Erreger und können sich nur in lebenden Zellen vermehren.

Nach der Injektion des Erregers in die Blutbahn durch die infizierende Zecke gelangen Ehrlichien und Anaplasmen über einen endozytären Weg in die angegriffenen Leukozyten. Sie befinden sich in einem membrangebundenen Endosom innerhalb der Wirtszelle. Das Endosom reift im Hinblick auf die Einbindung bestimmter spät endosomaler Marker in die Membran, ist aber nicht normal angesäuert. Der Weg des infizierten Endosoms führt nicht zu einer Verschmelzung mit Lysosomen und ermöglicht es den Organismen vermutlich, Nährstoffe aufzunehmen und sich innerhalb der Zelle zu vermehren. Diese mit Organismen gefüllten Endosomen erzeugen das Erscheinungsbild von Morula in der Zelle, die von diagnostischem Wert sind, wenn sie in gefärbten Blutausstrichen zu sehen sind.

Bei vielen Patienten (insbesondere bei immungeschwächten) korreliert der Schweregrad der Erkrankung mit dem Ausmaß der Bakteriämie und der Anzahl der Morula enthaltenden Zellen. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, und es sind tödliche Fälle aufgetreten, ohne dass Morula im Blut oder Knochenmark nachweisbar waren. Bei schwerer Erkrankung können lymphohistiozytäre Infiltrate auftreten, ohne dass es zu einer Schädigung der Blutgefäße oder Thrombose kommt. Fokale Nekrosen wurden in Leber, Milz und Lymphknoten beobachtet. Diffuse Hämorrhagien können mehrere Gewebe betreffen. In der Lunge können alveoläre Blutungen oder Schäden zusammen mit interstitieller Pneumonitis und Ödemen auftreten.

Es wird angenommen, dass eine zellvermittelte Immunität erforderlich ist, um diese intrazelluläre Infektion zu beseitigen. Eine wirksame Immunantwort besteht aus der Bildung von Ehrlichia-spezifischen IFN-gamma-produzierenden CD4-Zellen, zytotoxischen CD8-Zellen und Ehrlichia-spezifischen Antikörpern. Experimente mit Inzuchtmäusen verdeutlichen die relative Bedeutung dieser Elemente. Inzuchtmäuse, denen TLR-4 fehlt, haben eine verzögerte Beseitigung des Erregers, und Stämme, denen MHC-Klasse-II-Moleküle fehlen, können ihn überhaupt nicht beseitigen. Dies deutet darauf hin, dass CD4-Lymphozyten für die Beseitigung der Infektion erforderlich sind, was mit der Beobachtung einer schweren, unkontrollierten Infektion bei AIDS-Patienten übereinstimmt.

Eine Anamnese über einen Zeckenbiss ist hilfreich, wenn vorhanden, aber der Bericht über einen Biss bei einem fiebrigen Patienten hängt wahrscheinlich mit der Größe der bissigen Zecke zusammen. Amblyomma americanum ist eine viel größere Zecke als Ixodes scapularis, und ein Biss durch eine erwachsene Zecke wird viel seltener übersehen. Im Gegensatz dazu werden nymphale Ixodes-Zecken leicht mit Hautunreinheiten verwechselt, insbesondere bei älteren Patienten, deren Haut eher pigmentierte Flecken aufweist, die dazu beitragen, die nymphale Zecke zu verdecken. Folglich sind Zeckenbisse in Gebieten, in denen HME endemisch ist, häufiger als in den Regionen, in denen HGA erworben wird.

Die beste Vorbeugung gegen diese Krankheiten ist die Vermeidung von Zeckenbissen. Sicherlich kann die frühzeitige Entfernung von Zecken nach dem Biss die Wahrscheinlichkeit einer Übertragung verringern, aber dies ist nicht so sicher wie die Vermeidung des Zeckenbisses insgesamt. Schutzkleidung und Repellentien sind der Schlüssel. Die Kleidung kann mit Produkten auf Permethrinbasis wie Permanone® besprüht werden, um zu verhindern, dass Zecken an die Kleidung gelangen. Das Auftragen von DEET auf exponierte Hautstellen ist ebenso wirksam wie einige Derivate von Eukalyptusöl.

Die Entwicklung eines Impfstoffs gegen Ehrlichiae wurde durch die genetische Vielfalt ihrer äußeren Membranproteine behindert. Kürzlich durchgeführte Experimente an Mäusen haben gezeigt, dass die Immunisierung mit dem äußeren Membranprotein P28 von E. chaffeensis zu dauerhaften T- und B-Zell-Reaktionen führt, die einen Schutz vor einer Infektion vermitteln. Ob dieses Immunogen für einen wirksamen Humanimpfstoff genutzt werden kann, ist noch offen.

Eine prophylaktische Antibiotikatherapie nach einem Zeckenstich wird nicht als Routinestrategie empfohlen.

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. „The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America“. Clin Infect Dis. Vol. 43. 2006. S. 1089-1134. (Enthält eine Diskussion der Gründe für die Behandlung von Anaplasmose in verschiedenen Behandlungsgruppen und eine Bewertung der verfügbaren Evidenz.)

Biggs, HM, Behravesh, CB, Bradley, KK. „Diagnosis and management of tickborne rickettsial diseases: Rocky-Mountain-Fleckfieber, Ehrlichiosen und Anaplasmose – Vereinigte Staaten: ein praktischer Leitfaden für Ärzte und andere Angehörige von Gesundheitsberufen und des öffentlichen Gesundheitswesens“. MMWR Recommendations and Reports. vol. 65. 2016. pp. 1-44. (Enthält CDC-Empfehlungen für die Diagnose und Behandlung von durch Zecken übertragenen Krankheiten im Allgemeinen und mit speziellen Abschnitten zu Ehrlichia und Anaplasma.)

Rand, JV, Tarasen, AJ, Kumar, J. „Intracytopplasmic granulocytic morulae counts on confirmed cases of ehrlichiosis/anaplasmosis in the Northeast“. Am J Clin Pathol. Vol. 141. 2014. pp. 683-86. (Bei vierzehn Fällen von Anaplasmose, die durch PCR oder Serologie diagnostiziert wurden, wurden periphere Abstriche untersucht. 11 (78,6 %) wurden durch Zählen von 100 Granulozyten als positiv für Morulae eingestuft. Bei der Untersuchung von 200 Granulozyten wurden alle 14 Fälle diagnostiziert.)

Maurin, M, Bakken, JS, Dumler, JS. „Antibiotic susceptibilities of () strains from various geographic areas in the United States“. Antimicrob Ag Chemother. vol. 47. 2003. pp. 413-415. (Eine repräsentative Studie zur Antibiotika-Empfindlichkeit unter Verwendung von HL-60-Zellen zur Kultivierung der Isolate. Diese Studie zeigt die dramatische Überlegenheit von Doxycyclin gegenüber den meisten anderen Antibiotika in vitro und liefert eine zusätzliche Rechtfertigung dafür, es als Mittel der Wahl anzusehen.)

Dumler, JS, Madigan, JE, Pusterla, N, Bakken, JS. „Ehrlichiose beim Menschen: Epidemiologie, klinische Präsentation, Diagnose und Behandlung“. Clin Infect Dis. Vol. 45. 2007. pp. S45S51(Large study of the clinical features and complications of 471 casses of monocytic ehrlichiosis and 700 cases of granulocytic anaplasmosis.)

Hamburg, BJ, Storch, GA, Micek, ST, Kollef, MH. „Die Bedeutung einer frühzeitigen Behandlung mit Doxycyclin bei Ehrlichiose beim Menschen“. Medicine. vol. 87. 2008. pp. 53-60. (Eine retrospektive Kohortenanalyse von PCR-positiven Patienten am Barnes-Jewish Hospital in St. Louis, die die klinischen Auswirkungen einer Behandlung innerhalb von 24 Stunden nach der Krankenhausaufnahme im Vergleich zu einem verzögerten Therapiebeginn analysiert.)

Paddock, CD, Folk, SM, Shore, GM. „Infektionen mit und bei Personen, die mit dem humanen Immundefizienzvirus koinfiziert sind“. Clin Infect Dis. vol. 33. 2001. pp. 1586-1594. (In dieser Studie wurden alle 6 Todesfälle unter den 20 Teilnehmern durch E. chaffeensis verursacht, und alle Todesfälle traten bei Patienten mit CD4-Lymphozytenzahlen <200/mm3 auf. Nur 2 der 4 Patienten mit E. ewingii wurden ins Krankenhaus eingeliefert, was auf eine geringere Virulenz des letzteren Erregers schließen lässt.)

Ratnasamy, N, Everett, ED, Roland, WE. „Central nervous system manifestation of human ehrlichiosis“. Clin Infect Dis. vol. 23. 1996. pp. 314-319. (Eine Übersicht über 21 Patienten aus dem University of Missouri Hospital und anderen Einrichtungen, die eine ZNS-Manifestation und eine Liquor-Untersuchung aufwiesen – ein kurzes Kompendium der Erfahrungen, das für Ärzte, die in diesem Zusammenhang Lumbalpunktionen durchführen, hilfreich sein kann.)

Johnsom, DKH, Schiffman, EK, David, JP. „Human infection with Ehrlichia muris-like pathogen, United States, 2007-2013“. Emerg Inf Dis. Vol. 21. 2015. pp. 1794-99. (Die einzige Analyse von 69 Fällen, die mittels PCR und Serologie diagnostiziert und charakterisiert wurden. Die jährliche Zahl der festgestellten Fälle stieg in jedem Jahr der Studie an. Diese Studie zeigte, dass in keinem der positiven Fälle Morulae gesehen wurden, was möglicherweise auf die verzögerte Erkennung der Ehrlichia-Spezies zurückzuführen ist.)

ICD-10-CM-Codes

A77.41: Ehrlichia chaffeensis

Konvertiert direkt zu: 2015 ICD-9-CM 082.41 Ehrlichia chaffeensis

A77.49: Ehrlichiose, andere

Konvertiert direkt zu: 2015 ICD-9-CM 082.49 Sonstige Ehrlichiose

A77.40: Ehrlichiose, nicht spezifiziert (einschließlich Anaplasmose)

Konvertiert direkt zu: 2015 ICD-9-CM 082.40 Ehrlichiose, nicht spezifiziert