Definitie/Omschrijving

Trochanterbursitis is een ontsteking van de bursa trochanterica. Het feit dat het een bursitis is, impliceert dat het een ontstekingscomponent heeft, maar we moeten er rekening mee houden dat 3 van de 4 elementen van een ontsteking, rubor, calor en tumor, niet aanwezig zijn. Het enige kardinale teken van een ontsteking dat aanwezig is, is pijn. Trochanterische bursitis is een element van een groter begrip, heup bursitis, dat 4 verschillende types omhult

1. Trochanterische bursitis
2. Iliopsoas Bursitis
3. Ischiale Bursitis

Het wordt vaak gebruikt als een algemene term om pijn rond de grote trochanter regio van de heup te beschrijven. Trochanterbursitis wordt vaak verward met het Greater Trochanter Pain Syndrome (GTPS), maar is in feite een onderdeel van GTPS dat ook andere aandoeningen omvat die laterale heuppijn veroorzaken.

Clinisch relevante anatomie

Een slijmbeurs is een dubbel – membraanzakje gevuld met vloeistof dat zich in de buurt van een gewricht bevindt. Het vormt een soort kussen tussen om wrijving te minimaliseren tussen het zachte weefsel / bot interface en fungeert als een schokdemper tijdens de beweging van spieren en gewrichten. Voor het mechanisme van het letsel of het pathologisch proces van slijmbeursontsteking: zie de pagina Bursitis

In het geval van slijmbeursontsteking van de trochanter zijn gewoonlijk twee slijmbeurzen betrokken:

1. Subgluteus Medius bursa – gelegen boven de trochanter major en onder de insertie van de gluteus medius.
2. Subgluteus Maximus bursa – gelegen tussen de trochanter major en de aanhechting van de gluteus medius en gluteus maximus spieren.

Epidemiologie /Etiologie

Inflammatie van de slijmbeurs is een langzaam proces, dat in de loop van de tijd vordert. Deze slijmbeursontsteking ontstaat meestal door wrijving, overbelasting, direct trauma of te veel druk.

Er zijn twee soorten slijmbeursontsteking

1. Acute slijmbeursontsteking ontstaat door een trauma of een massieve overbelasting. Na enkele dagen kunnen symptomen zoals pijn, zwelling en een warm gevoel bij het aanraken van het getroffen gebied worden opgemerkt. Het zal ook zeer pijnlijk zijn om het gewricht te bewegen.
2. Chronische bursitis die wordt veroorzaakt door overbelasting, te veel druk op de structuren of extreme bewegingen. Verkeerde spierbelasting kan ook een oorzaak zijn van chronische bursitis. Het belangrijkste symptoom – dat altijd aanwezig is – is pijn.

Er zijn veel predisponerende factoren die Trochanter Bursitis kunnen veroorzaken:

• Geslacht: Vrouwen vaker getroffen dan mannen.
• Overgewicht/Obesitas
• Trauma: bijv. letsel van de trochanter major: dit kan de slijmbeurs ontsieren.
• Overbelasting van de spieren rond de slijmbeurs of het gewricht onder de slijmbeurs.
• Verkeerde houding: dit kan een drukverhoging veroorzaken.
• Te veel druk op de slijmbeurs (veroorzaakt door wrijving van de Iliotibiale band)
• Disfunctie van de insertie van de spier gluteus medius.
• Heupartrose
• Lumbale spondylose
• Overmatig of snel toegenomen aantal kilometers
• Repetitieve belasting: bijv. veelvuldig trainen met te veel gewicht of trainen in een slechte houding
• Slecht gedempte schoenen: leidt tot verhoogde druk op de spieren, gewricht en slijmbeurs
• Overmatige pronatie/ extreme beweging
• Beenlengteverschillen
• ITBS (Iliotibiaal Band Syndroom)
• Bacteriële infectie
• Andere ontstekingsziekten
• Heupprothese

Karakteristieken/Klinische Presentatie

De volgende kenmerken kunnen optreden

• Chronische pijn en/of heupgevoeligheid in het laterale aspect van de heup die kan uitstralen naar het dijbeen
• Een knak voelbaar in het laterale aspect van de heup
• Traplopen is een pijnlijke activiteit
• Patiënt is niet in staat om op de aangedane zijde te gaan liggen
• Ontwikkeling van pijn-
• Pijn in de onderrug (bursitis trochantericus kan zich als lumbago presenteren)

Diagnostische procedures

De diagnose van laterale heuppijn is zeer complex omdat de klinische presentaties variabel zijn en soms geen uitsluitsel geven. Om zeker te zijn van de diagnose van de juiste aandoening moet het onderzoek een stapsgewijze aanpak volgen, inclusief een grondige anamnese, inspectie, palpatie, bewegingsbereik, stabiliteit en kracht in alle vlakken.

Een belangrijke diagnostische test voor laterale heuppijn, in het bijzonder voor trochanterbursitis, is zonder twijfel palpatie. Je moet palperen in en rond de trochanter major. Dit is de meest provocatieve klinische test door fysiotherapeuten.

Als aanvullende test kunt u ook de Ober’s_Test uitvoeren. Deze was oorspronkelijk bedoeld voor abductorspiercontractuur, maar men vond de pijnreproductie of het verminderde bewegingsbereik significant voor de diagnose bursitis trochanter.

Als er nog twijfel bestaat over de diagnose is het gunstig om een MRI te maken, die meer specifieke informatie zal geven.

Lichamelijk onderzoek

Lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd op basis van de voorgeschiedenis van eerdere blessures en het wordt gebruikt om de bron van de pijn te bevestigen en eventuele beperkingen of tekorten die de patiënt zou kunnen hebben vast te stellen. Ook wordt de onderliggende aandoening of anatomische stoornis beoordeeld die bursitis kan veroorzaken. Het lichamelijk onderzoek moet een stapsgewijze benadering hebben die bestaat uit Observatie, Palpatie, Bewegingsbereik, Spierkracht, Beoordeling van het Looppatroon en de uitvoering van speciale tests.

Het eerste deel is de observatie. Het belangrijkste aspect van de observatie is de houding van de patiënt in een zittende en rechtopstaande positie. De patiënt met een geïrriteerde heup zal geneigd zijn te staan met het gewricht licht gebogen. In zittende positie: slungelig en leunend naar de niet-betrokken glijbaan kan de heup een iets minder gebogen positie zoeken. De observatie is ook gericht op de asymmetrie, de grove atrofie, de uitlijning van de wervelkolom of de scheefstand van het bekken.

Bursae pijn kan worden opgespoord door palpatie. Wij voeren palpatie uit om bronnen van heuppijn te beoordelen. De palpatie begint met gewrichtsgevoeligheid op het proximale en distale gebied van de heup. Ook elk deel van het lichaam dat met dit letsel te maken heeft moet worden beoordeeld, bijvoorbeeld: het bot, de spieren, de ligamenten, enz. Het is belangrijk de lendenwervelkolom, de sacro-iliacale gewrichten, het zitbeen, de crista iliaca, het laterale aspect van de bursa trochanteris major, de spierbuiken en de symfyse pubis te controleren. Zij kunnen een mogelijke bron van heupklachten of pijn vaststellen.

Het bewegingsbereik moet worden gecontroleerd aan de eigenlijke gekwetste heup en aan de contralaterale heup. Actieve heupflexie, interne en externe rotatie, abductie en adductie zullen de pijn in het geblesseerde gebied reproduceren. Het bewegingsbereik kan worden vastgesteld met verschillende tests: de faber test, Trendelenburg test, Ober’s test, Thomas test en een test waarbij de geforceerde flexie gecombineerd met interne rotatie nuttig kan zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van laterale heuppijn.

Spierkracht moet worden getest voor alle belangrijke spiergroepen die op het heupgewricht inwerken, hetgeen kan worden beoordeeld met weerstandscontractie. Zwakte van de heupabductoren is een veel voorkomende bevinding en het testen van de abductoren kan tijdens het onderzoek laterale heuppijn uitlokken.

Tijdens het beoordelen van het looppatroon moet gezocht worden naar discrepantie in ledemaatlengte, zwakte en hielcontact die bijdragen tot de functie van de gluteus maximus.

Differentiële diagnose

Er zijn vele aandoeningen die zich kunnen presenteren als laterale heuppijn bij een patiënt. Daarom is het cruciaal om andere mogelijke oorzaken uit te sluiten om nauwkeurig tot de diagnose van Trochanter Bursitis te komen.

Komende aandoeningen die laterale heuppijn kunnen veroorzaken zijn:

• Iliotibiaal Band Syndroom
• Snapping Hip Syndroom
• Gluteus Medius Tendon Dysfunction and Tears
• Meralgia Paresthetica
• Referred Pain

Outcome Measures

– VAS-schaal voor pijn
– International Hip Outcome Tool (iHot)
– Oswestry Disability Index
– Harris Hip score
– 6 Minute Walk Test
– Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score
– Copenhagen Hip and Groin Outcome Score

Medische behandeling

Er zijn verschillende benaderingen bij de behandeling van Trochanter Bursitis, afhankelijk van de vraag of de slijmbeurs een infectie heeft of niet, en of het nodig is de laesie te behandelen met of zonder operatie.

Aseptische bursitis trochanter

• In de meeste gevallen wordt bursitis trochanter zonder operatie behandeld. Als de pijn het gevolg is van overbelasting, is het aan te bevelen de activiteiten te verminderen of de lichaamsmechanica waarin die specifieke activiteiten worden uitgevoerd, aan te passen.
• Verder zal een oefenprogramma van stretching en versterking met een fysiotherapeut helpen om het volledige bewegingsbereik in de heup terug te brengen, soms in combinatie met ontstekingsremmende medicatie of warmte- en ijsapplicaties om de ontsteking te kalmeren.
• Als de bovenstaande behandeling de symptomen niet vermindert, kan een injectie met cortisone in de gezwollen slijmbeurs nodig zijn. Deze ontstekingsremmende injectie zal de symptomen maandenlang verminderen, maar het probleem zelf niet genezen.

Septische bursitis trochanter

• Infectieuze bursitis trochanter komt voor, maar slechts in uitzonderlijke gevallen.
• Nader onderzoek van het slijmbeursvocht in het laboratorium is nodig om te beoordelen welke bacterie de infectie heeft veroorzaakt. Als dit bekend is, kan een (intraveneuze) antibioticumkuur worden voorgeschreven.

chirurgische behandeling

Pas wanneer de niet-chirurgische therapie faalt, en de pijn nog steeds ondraaglijk is, is het raadzaam een operatie te overwegen. Het doel van een operatie is het verwijderen van de verdikte slijmbeurs en de botsporen die op de trochanter major zijn ontstaan. Ook de grote pees van de gluteus maximus wordt behandeld. Sommige artsen geven er de voorkeur aan om een deel van de pees dat tegen de trochanter major aan schuurt te verwijderen, terwijl anderen er de voorkeur aan geven om de pees operatief te verlengen.

Fysiotherapie

Er zijn verschillende behandelingen die kunnen worden toegepast om de pijn en zwelling bij een patiënt met bursitis trochanter te verminderen. Er is niet veel bewijs voor de voordelen van fysiotherapie of de gebruikte modaliteiten, maar het is een gebruikelijke interventie wanneer pijn een overheersende factor is. Wanneer pijn de voornaamste klacht is, is het belangrijk om na te gaan of er onderliggende aandoeningen zijn, zodat de cliënt doeltreffender kan worden behandeld. Fysiotherapie kan de flexibiliteit, spierversterking en gewrichtsmechanica verbeteren. Wanneer deze aspecten verbeterd zijn, zal de pijn afnemen. Om trochanterbursitis te genezen is het nodig om over te gaan tot infiltratie van de slijmbeurs met antiflogische medicatie (Corticosteroïd-injecties). In geval van persisterende bursitis moet ook een operatie worden overwogen. Andere kinesitherapeutische interventies zijn het gebruik van ultrasound, vochtige warmte en het voorlichten van de patiënt over activiteitsaanpassing en het corrigeren van eventuele trainingsfouten.

De pijn van dit letsel kan in verschillende fasen worden verminderd: De eerste fase is het beheersen van de pijn en de ontsteking. Pijn is de belangrijkste reden voor behandeling van de trochanter bursitis, we kunnen twee gebruikelijke behandelingen gebruiken om de pijn te verminderen: het gebruik van ijs en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). De slijmbeursontsteking kan worden behandeld met ijstherapie en technieken of oefeningen die de ontstekingsstructuren verminderen. Er zijn ook andere behandelingen die een fysiotherapeut kan toepassen, bijvoorbeeld: elektrotherapie, acupunctuur, tapetechnieken, massage van weke delen en het tijdelijk gebruik van een mobiliteitshulpmiddel om de aangedane zijde te ontlasten.

De tweede fase is het versterken van de kracht van de patiënt en het herstellen van de normale ROM. De fysiotherapeut zal ook de spierlengte en de rustspanning, de proprioceptie, het evenwicht en het looppatroon verbeteren door middel van een gesuperviseerd en grondig oefenrevalidatieprogramma.

De volgende fase van de revalidatie is het herstel van alle functies. Veel patiënten ontwikkelen een Bursitis Trochanter als gevolg van hun gewone dagelijkse activiteiten zoals rennen, lopen enz. Het doel van de fysiotherapeut is om de patiënt een gespecialiseerd programma aan te bieden om de beweging te verbeteren en de pijn te verminderen, zodat de patiënt zijn dagelijkse activiteiten met minder moeite kan uitvoeren.

De laatste fase is het voorkomen van een terugval. Dit kan zo eenvoudig zijn als het trainen van uw kernspieren of het vervaardigen van steunzolen om eventuele biomechanische fouten in de onderste ledematen aan te pakken. De therapeut zal uw heupstabiliteit en -functie onderzoeken door eventuele tekortkomingen in de kernkracht en het evenwicht aan te pakken. Verder zal hij de patiënt ook een aantal zelfmanagementtechnieken aanleren. Het uiteindelijke doel is om de patiënt veilig terug te zien keren naar zijn vroegere sport- of vrijetijdsactiviteiten.

1. 1.0 1.1 Snider RK. Essentials of musculoskeletal care. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1997.
2. Margo K, Drezner J, Motzkin D. Evaluation and management of hip pain: an algorithmic approach.(Applied evidence: new research findings that are changing clinical practice). Journal of family practice. 2003 Aug 1;52(8):607-18.
3. 3.0 3.1 Grumet RC, Frank RM, Slabaugh MA, Virkus WW, Bush-Joseph CA, Nho SJ. Laterale heuppijn in een atletische populatie: differentiële diagnose en behandelingsopties. Sports Health. 2010 May;2(3):191-6.
4. Byrd JT. Evaluatie van de heup: geschiedenis en lichamelijk onderzoek. Noord-Amerikaans tijdschrift voor sportfysiotherapie: NAJSPT. 2007 Nov;2(4):231.
5. Woodley SJ, Nicholson HD, Livingstone V, Doyle TC, Meikle GR, Macintosh JE, Mercer SR. Laterale heuppijn: bevindingen van magnetische resonantie beeldvorming en klinisch onderzoek. journal of orthopaedic & sports physical therapy. 2008 Jun;38(6):313-28.
6. 6.0 6.1 Enseki K, Harris-Hayes M, White DM, Cibulka MT, Woehrle J, Fagerson TL, Clohisy JC. Nonarthritic Hip Joint Pain: Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classifiation of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2014 Jun;44(6):A1-32.
7. Lustenberger DP, Ng VY, Best TM, Ellis TJ. Effectiviteit van de behandeling van bursitis trochanterica: een systematische review. Klinisch tijdschrift voor sportgeneeskunde: officieel tijdschrift van de Canadese Academie voor Sportgeneeskunde. 2011 Sep;21(5):447.
8. Furia JP, Rompe JD, Maffulli N. Low-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. Het Amerikaanse tijdschrift voor sportgeneeskunde. 2009 Sep;37(9):1806-13.
9. 9.0 9.1 Firestein, G.S., et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology, 9th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2012
10. 10.0 10.1 Klippel, John H., et al., eds. Primer on the Rheumatic Diseases. New York: Springer and Arthritis Foundation, 2008
11. Farmer KW, Jones LC, Brownson KE, Khanuja HS, Hungerford MW. Trochanter bursitis na totale heupartroplastiek: incidentie en evaluatie van respons op behandeling. Journal of arthroplasty. 2010 Feb 1;25(2):208-12.
12. 12.0 12.1 Alvarez-Nemegyei, J., & Canoso, J. J. (2004). Evidence-Based Soft Tissue Rheumatology. JCR: Tijdschrift voor Klinische Reumatologie, 10(3), 123-124.
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 Reid, D. (2016). De behandeling van greater trochanteric pain syndrome: Een systematisch literatuuronderzoek. Tijdschrift voor Orthopedie, 13(1), 15-28