CASE REPORTS

Case 1

Een 23-jarige rechtshandige professionele rolstoelatleet, met spina bifida op T12, klaagde over inspanningsgerelateerde pijn in het brachioradialis gebied naar de dorsale en volaire regio’s van de onderarm. Dit ontwikkelde zich binnen een half uur na het begin van de rolstoelsport. Hij beschreef een gevoel van “verlies van controle” in zijn hand. Er was geen sprake van gevoelloosheid. Bij het begin van de pijn stopte hij de inspanning en binnen 10 minuten was hij pijnvrij. Hij vond dat het masseren van de onderarm de symptomen verbeterde.

Onderzoek toonde een goed ontwikkelde musculatuur van de bovenste ledematen. Mild gevoeligheid was aanwezig rond de laterale epicondylus. Er werd een voorlopige diagnose gesteld van een chronisch exertioneel compartimentsyndroom dat zowel de extensor- als de flexorcompartimenten aantastte. Er werden onderzoeken naar de druk in de compartimenten uitgevoerd die een verhoogde druk aantoonden, maar de gegevens over de techniek en de werkelijke druk zijn niet beschikbaar.

De operatie bestond uit decompressie van zowel het extensor- als het flexorcompartiment. Een standaard volaire, en ook een dorsale incisie 5 cm distaal van de laterale epicondylus, werden gemaakt. Een verdikte fascia van het investerende compartiment werd geconstateerd. Via de laterale incisie werd de fascie over de spieren van het strekcompartiment, met inbegrip van de extensor carpi ulnaris, extensor digiti minimi, extensor digitorum communis, extensor carpi radialis longus en brevis, en brachioradialis, in de lengte en in de breedte doorgesneden. Het flexorcompartiment van de onderarm werd gedecomprimeerd op de standaardmanier zoals hierboven beschreven.

Postoperatief had hij 2 weken rust, 2 weken lichte training, en keerde dan na 6 weken terug naar volledige training.

Na 9 jaar is hij nog steeds een fulltime professionele atletische rolstoelsprinter en is hij een Para Olympiër. Hij was tevreden met het resultaat van zijn operatie. Hij meldde dat de huidlittekens breder en uitgerekt waren geworden, maar de cosmetische aspecten hiervan baarden hem geen zorgen. Hij had een hoog niveau van erkenning bereikt in twee Para Olympische Spelen door drie gouden en drie bronzen medailles te winnen.

Zaak 2

Een 26-jarige rechtshandige professionele motorracer presenteerde zich met een 5-jarige geschiedenis van geleidelijke verergering van de symptomen in de rechter onderarm. Hij beschreef pijn in het volaire aspect van de onderarm, die aanvoelde als “barsten” na vijf rondjes op het circuit. Hij beschreef ook een gevoel van “verlies van kracht en controle” in de handen, en had een zeer licht inspanningsgevoel in de vingers, maar geen echte paresthesie.

Neurologisch onderzoek was normaal. De onderarm voelde strak aan in rust. Compartiment druk testen werden uitgevoerd met repetitieve halter flexie aan de pols. Subjectief wekte deze manoeuvre wel enige pijn en zwelling op, maar niet zo hevig als toen hij op de motor reed. Een enkele meting van de druk in het flexorcompartiment met behulp van de Stryker (Kalamazoo, MI, USA) sideport needle registreerde een druk na de oefening van 32 mm Hg, en met vingerflexie steeg deze tot 54 mm Hg.

In april 1996 werd een standaard decompressie van het flexorcompartiment van de rechter onderarm uitgevoerd zoals hierboven beschreven. De fascie werd verdikt bevonden.

Toen hij na 2 weken werd onderzocht, had hij duidelijke bloeduitstortingen in zijn onderarm, een normaal bewegingsbereik en geen neurologische tekenen of symptomen.

Toen hij na 6 jaar telefonisch werd onderzocht, verklaarde hij dat hij niet tevreden was met het cosmetische resultaat van zijn operatie. Na verloop van tijd was het volaire litteken wijder geworden en uitgerekt. Hij schreef dit toe aan het postoperatieve hematoom en de bloeduitstortingen. Functioneel gezien gaf hij echter toe dat het goed met hem ging en dat hij zijn preoperatieve klachten niet meer had. Hij bezit een motor outlet en bereikte de tweede plaats in het motorfiets toernooi van vorig jaar.

Zaak 3

Een 31-jarige verkoopmedewerker ervoer claudicante pijn in de rechter onderarm die voor het eerst werd veroorzaakt door de eenvoudige handeling van het handschrijven. Na zwaar handwerk, zoals hameren, duurde het tot 3 dagen voordat een gevoel van nutteloosheid en vermoeidheid in de onderarm was verdwenen. Hij had ook een gevoel van gevoelloosheid in de ulnaire zijde van de vingers. Klinisch onderzoek was onopvallend; in het bijzonder waren er geen duidelijke tekenen van betrokkenheid van de nervus ulnaris. Zenuwgeleidingsonderzoeken waren allemaal normaal. Spleetkatheteronderzoek10 van het rechter oppervlakkige flexorcompartiment van de onderarm toonde een druk van 10 mm Hg vóór de oefening, oplopend tot 98 mm Hg tijdens de oefening met een halter. De druk werd geregistreerd als 33 mm Hg na 10 minuten rust. Hij onderging vervolgens decompressie van het flexorcompartiment van de onderarm op de standaardmanier die hierboven is beschreven. Bij een recente follow-up, ongeveer 6 jaar na de indexoperatie, waren zijn symptomen volledig verdwenen. Hij meldde dat het litteken een beetje breed was, maar dat dit hem niet verontrustte.

Geval 4

Een 24-jarige bergbeklimmer presenteerde zich met bilaterale symptomen van chronisch inspanningssyndroom van het onderarmcompartiment. Hij kreeg fysiotherapie zonder baat. Zijn symptomen leken sterk op die van de hierboven genoemde personen en waren geleidelijk toegenomen tot het stadium dat hij niet meer kon bergbeklimmen. De druk in rust werd niet geregistreerd. De druk in het flexorcompartiment na inspanning werd gemeten met een spleetkatheter op 44 mm Hg.

Hij onderging een bilaterale release van het onderarmcompartiment op de hierboven beschreven standaardmanier, maar zonder de nervus medianus te verwijderen. Binnen 2 maanden had hij volledige verlichting van zijn eerdere symptomen. Hij keerde met succes terug naar onbeperkt bergbeklimmen.

Zaak 5

Een 26-jarige monteur en draaier werd aanvankelijk doorverwezen naar de senior auteur (SNB) vanwege bilaterale symptomen in de voorste en achterste compartimenten van de onderste ledematen die overeenkwamen met een exertioneel compartimentsyndroom en onderging een succesvolle decompressie van het compartiment van de onderste ledematen.

Hij werd in 2001 opnieuw doorverwezen met symptomen in zijn bovenste ledematen die wezen op een bilateraal exertioneel compartimentsyndroom. Zijn symptomen ontwikkelden zich aanvankelijk vooral na het waterskiën. Hij vond dat hij na het skiën niet in staat was een beker vast te houden en had gevoelloosheid in zijn vingers. Hij beschreef ook kramp in de onderarm en duim. Later begon hij deze symptomen op te merken bij het motorrijden, vooral bij herhaald gebruik van de remmen, de koppeling en het gaspedaal. De pijn was voornamelijk in het flexor pronator compartiment met enige uitbreiding naar de dorsale extensor compartiment regio.

Bij onderzoek leek het flexor compartiment gespannen in rust. Neurologisch onderzoek was normaal. De compartimentdrukken werden gemeten in het rechter flexorcompartiment met de Stryker sideport naald. Hij voerde een reeks flexie curls uit om zijn verontrustende symptomen te reproduceren. Na 1 min. na de oefening was de druk 43 mm Hg, en na 5 min. 38 mm Hg.

Hij onderging vervolgens een standaard decompressie van het bilaterale flexorcompartiment van de onderarm op de hierboven beschreven manier. Verdikte fascia werd gevonden. Aan de rechterkant werd een strakke band van weefsel waargenomen die de n. medianus kruiste, net proximaal van zijn ingang in de fibreuze boog superficialis. De band en de fibreuze boog werden losgemaakt. Aan de linkerkant werd de bovengenoemde band niet waargenomen en werd alleen de fibreuze boog gesplitst.

Postoperatief had hij zwachtels en ijs gedurende 2 weken. Hij begon de arm te gebruiken na 2 weken en keerde terug naar motorrijden na 6 weken.

Tijdens een telefoongesprek 9 maanden na zijn operatie verklaarde hij dat hij zeer tevreden was over de operatie. Hij was teruggekeerd naar zijn premorbide niveau van sportactiviteiten en had geen last meer van kramp en pijn in de onderarm. Hij meldde dat de incisie was verbreed tot ongeveer 10 mm.

Zaak 6

Een 25-jarige rechtshandige kantoorbediende werd voor het eerst gezien in april 2002. In de voorafgaande 15 maanden had hij de ontwikkeling van pijn en benauwdheid in beide onderarmen bij het waterskiën opgemerkt. Verlies van kracht en grijpfunctie trad op na het begin van de pijn. Hij meldde dat het tot 2 uur kon duren voordat de symptomen volledig verdwenen waren. Hij beschreef ook een ongewoon gevoel van gevoelloosheid over het gebied van de mediale epicondylus dat zich uitstrekte tot de twee ulnaire geïnnerveerde vingers, hetgeen voornamelijk geassocieerd werd met autorijden. Klinische tests van de ulnaire zenuw waren normaal, afgezien van een zeer licht positief Tinel-teken bij de elleboog.

Metingen van de druk in het flexorcompartiment van de onderarm werden uitgevoerd met behulp van de Stryker sideport naaldtechniek. De druk in rust werd niet geregistreerd. De spieren werden geoefend met een halter. Het mediale flexorcompartiment van de onderarm werd zeer gespannen en pijnlijk. Op 1 min. na het staken van de oefening werd een druk van 42 mm Hg gemeten en op 5 min. 36 mm Hg.

Bilaterale decompressie van het flexor pronatorcompartiment van de onderarm werd uitgevoerd volgens de hierboven beschreven techniek. Bij controle 6 maanden postoperatief, was hij asymptomatisch en de ulnaire zenuwsymptomen waren ook verdwenen.