Absent of defecte functie van de milt wordt geassocieerd met een hoog risico op fulminante bacteriële infecties, vooral met ingekapselde bacteriën. Hoewel de milt als een niet vitaal orgaan wordt beschouwd, en men vroeger dacht dat het geen praktisch nut had, wordt het nu erkend als een belangrijk secundair lymfoïd orgaan in de immuunafweer en als filter voor de bloedstroom.

In de embryonale ontwikkeling begint de milt zich al na 12 dagen zwangerschap te vormen, samen met de splanchnische mesodermale plaat; dit is een van de processen die betrokken zijn bij de vorming van de asymmetrische links-rechts as. Bij muizen die kritische transcriptiefactoren missen (b.v. BAPX1, HOX11), is de ontwikkeling van de normale links-rechts as verstoord, en wordt geen milt gevormd.

Bij de mens is de milt de plaats voor de vroege hematopoietische ontwikkeling, in het bijzonder de ontwikkeling van erytrocyten gedurende de eerste 4 maanden van de dracht. Na de geboorte heeft de milt verschillende belangrijke functies als secundair lymfoïd orgaan en als reservoir en filter voor cellen en bloedplaatjes.

De witte pulp van de milt bevat kiemcentra, met lymfocyten, plasmacellen en macrofagen die de immuunrespons helpen coördineren en een rol spelen in zowel de aangeboren als de adaptieve immuniteit. De milt speelt een actieve rol bij de productie van immunoglobuline M (IgM) antilichamen en complement, die beide bacteriën kunnen onschadelijk maken. De milt dient dus zowel om bacteriën te “merken voor vernietiging” als om een rol te spelen bij de eigenlijke vernietiging van de bacteriën door fagocytose. De milt is ook betrokken bij de functionele rijping van antilichamen en is een belangrijk reservoir voor zowel B- als T-lymfocyten. Het aantal totale T-cellen (CD3) en T-helpercellen (CD4) en de lymfoproliferatieve reacties op mitogenen (concanavalin A, fytohemagglutinine, pokeweed mitogen) kunnen afnemen bij patiënten met asplenie; deze T-celveranderingen kunnen echter eerder het verlies van de milt als reservoir weerspiegelen dan een directe T-celafwijking.

De milt speelt een belangrijke rol in de granulocytenhomeostase, mede door invloed uit te oefenen op de eliminatie van senescente cellen en regulerende effecten op de granulocytenvernieuwing in het beenmerg. Een mogelijk verhoogde pro-inflammatoire status van granulocyten wordt waargenomen, zoals gesuggereerd door intensiteit pf CD11b,c en TREM-1 bij congenitale asplenie. Een andere studie geeft aan dat de T lymfocyten subset in congenitale aplasie geassocieerd kan zijn met de aanwezigheid van CD4(+) T cellen die het “naïeve” fenotype uitdrukken, mogelijk falen in CD8(+) cytotoxische effectoren differentiatie en neiging tot de pro-inflammatoire status van cellen, lage interleukine (IL) 10 expressie, en suboptimale lymfocyten responsen op mitogene stimulatie.

De rode pulp van de milt is ontworpen als een efficiënt filtersysteem dat dient als een belangrijke scavenger. De milt neemt deel aan de vernietiging van alle 3 bloedelementen (erytrocyten, leukocyten en bloedplaatjes) wanneer zij de senescentie bereiken. Bij het verwijderen van erytrocyten spelen de miltmacrofagen een cruciale rol in het vermogen van het lichaam om ijzer te recycleren. De milt speelt ook een belangrijke rol bij de selectieve verwijdering van abnormale rode cellen (sferocyten, poikilocyten) en intracellulaire insluitsels (Heinz-bodies, Howell Jolly-bodies). Deze functies staan bekend als respectievelijk culling en pitting, en verlies van deze functies leidt tot de persistentie van abnormale rode cellen en insluitsels in het perifere uitstrijkje bij patiënten met een afwezige miltfunctie.

De verminderde klaring van geopsoniseerde deeltjes, verminderde IgM-spiegels, en slechte antilichaamproductie (vooral als reactie op polysaccharide-antigenen) dragen bij tot de verhoogde vatbaarheid van patiënten met asplenie voor ernstige en vaak fatale bacteriële infecties.

De meest voorkomende en ernstigste zijn snel progressieve, overweldigende en vaak fatale infecties te wijten aan grampositieve ingekapselde organismen. Streptococcus pneumonia wordt het meest gemeld, maar Haemophilus influenzae type b, en Neisseria meningitides komen ook vaak voor. Andere organismen zijn Staphylococcus aureus, Salmonella species, en Pseudomonas aeruginosa.

Bij zuigelingen jonger dan 6 maanden zijn gramnegatieve enterische organismen zoals Klebsiella species en Escherichia coli de meest voorkomende verwekkers. Meerdere bacteriële infecties zijn gemeld bij dezelfde patiënt.

Ongewone complicaties van infecties kunnen worden gezien bij asplenische patiënten, vooral die met aangeboren hartaandoeningen. Endocarditis te wijten aan Bordetella holmesii werd gemeld bij een patiënt met asplenie en prothetische mitralisklep. Bacteriëmie door Bordetella holmesii werd gemeld in 4 gevallen met asplenie.

Malaria, babesiosis, en bepaalde virale infecties kunnen ook ernstiger zijn bij personen met asplenie. Hoe jonger de patiënt op het moment van het verlies van de miltfunctie, hoe groter het risico op ernstige infecties.

Persistente en significante trombocytose geassocieerd met asplenie. Dit kan bijdragen tot de ontwikkeling van trombo-embolische complicaties, vooral bij personen met aanzienlijke aangeboren hartafwijkingen.

Geïsoleerde (congenitale) afwezigheid van milt wordt als uiterst zeldzaam beschouwd, hoewel een Frans rapport suggereert dat het vaker zou kunnen voorkomen dan eerder werd gedacht. Een autosomaal dominante manier van overerving is gesuggereerd. Onlangs werd de ontdekking gemeld van genen die verantwoordelijk zijn voor geïsoleerde congenitale asplenie.

De meeste gevallen van congenitale asplenie (of polysplenie) gaan gepaard met afwijkingen van andere orgaansystemen en zijn het gevolg van interferentie in de totstandkoming van normale rechts-links symmetrie tijdens de embryogenese (heterotaxiesyndroom, lateraliteitsreeksen). Congenitale asplenie kan worden gezien als bilaterale rechtszijdigheid en gaat in ongeveer een derde van de gevallen gepaard met dextrocardie. Polysplenie kan worden beschouwd als bilaterale linkszijdigheid en kan gepaard gaan met links atriumisomerisme.

Zowel asplenie als polysplenie gaan gepaard met congenitale cardiale anomalieën. Deze afwijkingen komen vaker voor, zijn ernstiger en over het algemeen complexer bij asplenie. Deze omvatten endocardiale kussendefecten, atrioventriculaire kanaaldefecten pulmonale atresie of pulmonale stenose, transpositie van de grote vaten, totaal afwijkende pulmonale veneuze terugvoer, en een dubbel-outlet rechter ventrikel. Cyanotische hartziekten komen vaker voor bij asplenie, terwijl acyanotische afwijkingen, die meestal optreden bij een verhoogde pulmonale bloedstroom, vaker voorkomen bij polysplenie.

Bij polysplenie worden meerdere milten aangetroffen langs de grotere kromming van de maag aan de rechterkant. Afwezigheid van het hepatische deel van de vena cava inferior met een azygote veneuze verbinding is kenmerkend. Gegevens over de splenische bekwaamheid bij polysplenie zijn schaars, en de rapporten variëren van suboptimale tot normale functie.

Accessieve milt moet worden onderscheiden van polysplenie. Bij polysplenie is een normale milt afwezig. De accessoire milten bevinden zich gewoonlijk in de hilus van de normale milt of in de staart van de pancreas. De accessoire milten zijn meestal klein en klinisch onbeduidend, maar kunnen in bepaalde situaties hypertrofisch worden.

Splenose is een ongebruikelijke aandoening waarbij trauma of een operatie aan de milt kan leiden tot transplantatie van miltweefsel in andere organen of holten, zoals de thorax, nieren of lever. Hoewel het over het algemeen een goedaardige aandoening is, kan het radiografisch een maligniteit nabootsen en resulteren in uitgebreide workup en invasieve procedures.

Congenitale asplenie wordt meestal gevonden in combinatie met andere ontwikkelingsanomalieën. De meest voorkomende is het Ivemark-syndroom, ook wel asplenie-syndroom genoemd, waarbij viscerale heterotaxie aanwezig is met bilaterale rechtszijdigheid. De rechtszijdige organen zijn gedupliceerd, en organen die normaal aan de linkerkant aanwezig zijn, zijn afwezig. Zuigelingen met Ivemark syndroom presenteren zich meestal tijdens de neonatale periode met cyanose en ademnood, als gevolg van complexe cardiale anomalieën. Transpositie van de grote slagaders met pulmonale stenose (72%) of atresie (88%) en totale anomale veneuze drainage (72%) komen vaak voor.

Aanverwante misvormingen kunnen betrekking hebben op het GI-systeem secundair aan afwijkende mesenteriale aanhechtingen en nieranomalieën. De lever heeft de neiging symmetrisch en dwars te zijn, en de maag kan in de middellijn liggen en hypoplastisch zijn. Deze aandoening komt vaker bij mannen dan bij vrouwen voor, en de meeste patiënten (79%) sterven in hun eerste levensjaar als gevolg van cardiovasculaire complicaties. Een aanwijzing voor de onderliggende problemen kan worden verkregen door zorgvuldig onderzoek van röntgenfoto’s, die abnormale plaatsing van de apex van het hart, de maagbel en de lever kunnen onthullen.

Pearson syndroom (pancreasinsufficiëntie, sideroblastaire anemie) is een mitochondriale aandoening die gepaard gaat met atrofie van de milt. Asplenie komt ook voor bij het Stormorken-syndroom (trombocytopenie en miosis). Occasioneel kan asplenie aanwezig zijn bij het Smith-Fineman-Myers syndroom (mentale retardatie, korte gestalte, cryptorchidisme) en het ATR-X syndroom (α thalassemie en mentale retardatie). Asplenie kan geassocieerd worden met caudale deficiëntie of cystische aandoeningen van de lever, nieren en pancreas. Het is ook gemeld in associatie met Fanconi aplastische anemie.

Asplenie werd geïdentificeerd in 4 familieleden met auto-immuun polyendocrien syndroom type-1. Hoefijzer bijnieren zijn ook geassocieerd met Asplenia syndroom. Er werd een patiënt gemeld met het kattenoogsyndroom met anatomische asplenie.

Vasculaire stoornissen, waaronder het falen van de miltader om de zich ontwikkelende milt te bereiken, kunnen een mogelijke verklaring zijn voor geïsoleerde asplenie. Familiaire situsafwijkingen kunnen verband houden met chromosoomband Xq24-q27.1. Splenische hypoplasie is een slecht gedefinieerde en zelden herkende aandoening die meestal niet geassocieerd is met andere afwijkingen en familiair kan zijn.

Functionele asplenie is geassocieerd met aandoeningen zoals homozygote sikkelcelziekte, hemoglobine sikkelcelziekte, en sikkelcel hemoglobine (Hb S) β thalassemie. De meeste kinderen met deze hemoglobinopathieën verliezen hun miltfunctie in het eerste levensjaar en worden anatomisch asplenisch (secundair aan miltinfarct en miltaire atrofie) tegen het tweede decennium van hun leven. De infectierisico’s bij deze personen lopen gelijk met die van patiënten met asplenie.

Patiënten die splenectomie ondergaan wegens thalassemie of de ziekte van Hodgkin hebben een hoger risico op overweldigende infectie dan patiënten met functionele hyposplenie secundair aan sikkelcelziekte.

Neonaten kunnen een suboptimale functie van de milt hebben.

Extra aandoeningen die geassocieerd worden met een slechte functie van de milt zijn onder meer reumatologische aandoeningen (systemische lupus erythematous , reumatoïde artritis), inflammatoire darmziekten, graft versus host disease, en nefrotisch syndroom.