Een vijftienjarige Jason strompelt om middernacht A&E binnen met een blauw oog, een gespleten lip, en pijn in zijn kaak, het ergst rond de linkerhoek van de onderkaak. Hij is terughoudend over wat er met hem gebeurd is. Hij is terughoudend om zijn volledige naam te geven of om zijn ouders te bellen. Je ruikt sigaretten op zijn kleding en je vraagt je af of hij misschien dronken is. Hij zegt dat het gevoelloos is als hij zijn kin aanraakt, maar dat het echt pijnlijk was toen hij probeerde wat chips te eten in de wachtkamer.

Incidentie

Kinderen met aangezichtsletsels breken zelden een bot; dit wordt toegeschreven aan de grotere omvang van de schedel in verhouding tot het gezicht (wat enige bescherming biedt voor de aangezichtsbeenderen) en de kleinere waarschijnlijkheid dat kinderen zich bezighouden met activiteiten waarbij aangezichtsbeenderen worden gebroken (vechten/aanvallen, ongevallen met motorfietsen of hoge snelheidsfietsen, ernstige valpartijen). Ook wordt gedacht dat de stabiliteit van niet-uitgepuilde tanden, de grotere elasticiteit van de botten en de grotere mate van adipositas in het gezicht beschermend werken. Al deze factoren gelden meer voor jongere kinderen en nemen af met de leeftijd, zodat het niet verbaast dat gezichtsfracturen waarschijnlijker worden bij oudere kinderen en jongeren.

Fracturen worden in ongeveer 1 tot 15% van de pediatrische gezichtsverwondingen opgelopen. In een groot Amerikaans cohort van bijna 9000 kinderen en jongeren onder de 18 jaar met mandibulafracturen, was de gemiddelde leeftijd van presentatie 14 jaar, waarbij driekwart voorkwam bij tieners van 13 – 18 jaar. Zoals bij veel verwondingen, kwamen mandibulafracturen significant vaker voor bij mannen. Mandibulafracturen zijn echter zeldzaam. Dit cohort vertegenwoordigde slechts 0,03% van alle ED-bezoeken bij jongeren onder de 18.

Letselmechanisme

Bijna een derde van de onderkaakfracturen bij jongeren onder de 12 jaar in Amerika wordt veroorzaakt door vallen (enigszins vertekend door meisjes die op jongere leeftijd meer kans hebben op verwondingen) en 16% door verkeersongevallen. In de leeftijdsgroep van 13 – 18 jaar was de meest voorkomende oorzaak mishandeling (39,9%) en deze patiënten waren vaker van het mannelijk geslacht. Andere veel voorkomende oorzaken waren fietsongevallen en sport. In een kleiner cohort van 64 gevallen werd meer dan de helft veroorzaakt door verkeersongevallen, gevolgd door vallen in een vijfde van de gevallen, wat wellicht een weerspiegeling is van de jongere groep patiënten (van 1,7 maanden tot 14 jaar).

Types breuken

Het mechanisme is enigszins voorspellend voor het letsel. Jongere kinderen hebben meer kans op een condylaire fractuur, opgelopen wanneer een directe klap van onder de kin uitstraalt naar de condylen, zoals bij een val op de kin. Een directe impact in het midden van de kin, zoals bij epilepsie of syncope bij een val zonder poging om zich op te vangen, kan resulteren in een “guardsman fractuur” van beide mandibulaire condylen en de centrale symfyse.

Bij adolescenten daarentegen is er een veel breder spectrum van letsels met de meest voorkomende bij de hoek (17,6%), gevolgd door de condylus en de ramus. Dit kan een weerspiegeling zijn van de verschillende invalshoeken bij aanranding en auto-ongelukken. Ongeveer de helft van de mandibulaire hoekfracturen bij adolescenten wordt veroorzaakt door mishandeling, in overeenstemming met de waarschijnlijke landingsplaats van een “haak op de kaak.”

Presentatie

Symptomen en tekenen van een mandibulaire fractuur zijn pijn, malocclusie, tandletsel, en rijtwonden in het gelaat, vooral rond het oor en in de gehoorgang.

Paresthesie kan het vaakst optreden door verstoring van de nervus mentalis (een tak van de mandibulaire tak van de nervus cranialis V – de nervus trigeminus), die door het mentale foramen naar het voorste uiteinde van de kin uittreedt. Men kan dus paresthesie verwachten indien de impact en/of de breuk vrij centraal in de richting van de mentale protuberans is. Gebieden die door de nervus mentalis worden gevoed en die hun gevoel kunnen verliezen, zijn het onderste tandvlees, de onderlip en de huid boven de kin.

Letsels van de nervus lingualis (die het voorste tweederde deel van de tong van zintuiglijke innervatie voorziet) of de lange nervus buccalis (die het mondmembraan en de wangen van zintuiglijke innervatie voorziet) zijn ook mogelijk.

Breuken versus dislocaties

Dislocatie van de onderkaak aan het temporomandibulaire gewricht is zeldzaam bij jonge kinderen. Wanneer het zich echter voordoet, kan het gemakkelijk worden geïdentificeerd door het volledig onvermogen om de mond te sluiten – gepaard gaand met kwijlen, onvermogen om te eten en moeite met spreken. Traumatische dislocatie kan optreden in gevallen waar het trauma een neerwaartse impact heeft gehad op een gedeeltelijk geopende mond. Gecombineerde fracturen/dislocaties duiden meestal op ernstiger trauma.

In zeer zeldzame gevallen kan TMJ-dislocatie spontaan optreden zonder trauma. Twee van dergelijke gevallen zijn in Frankrijk beschreven. Gezien de zeldzaamheid suggereren de auteurs dat bij ontwrichte onderkaken bij kinderen bindweefselziekten, dystonische bewegingsstoornissen of epilepsie moeten worden overwogen.

Bij een eenvoudige ontwrichting zonder fractuur kan de onderkaak worden verplaatst door bimanuele intra-orale druk uit te oefenen inferioraal en vervolgens dorsaal. Deze “traditionele” techniek is zo succesvol dat zij al meer dan 3000 jaar op dezelfde manier wordt toegepast en het is een van de technieken die beschreven staan op de oude Egyptische “Edwin Smith” papyrus. De Egyptenaren hadden echter geen monopolie op TMJ-reductie: met een 10 ml spuit of een gematigde kaakduw kan de onderkaak bij oudere adolescenten vaak worden verplaatst zonder dat sedatie nodig is.

Beoordeling

Natuurlijk hebben patiënten die zich presenteren na een trauma met een grote impact, als eerste prioriteit een primair onderzoek en reanimatie indien nodig. Ervan uitgaande dat onze patiënt stabiel is en we alleen de onderkaak hoeven te beoordelen op letsel, dan kunnen we verder gaan volgens het standaard musculoskeletale patroon van Kijken, Voelen, Bewegen, Neurovasculaire Status.

Kijken

• Zijn er duidelijke asymmetrieën in het gezicht?
• Bruisingen en zwellingen kunnen aanwijzingen geven over mogelijke fractuurlocaties
• Tekenen van impact op/onder de kin kunnen wijzen op condylus crush fractuur(s)
• Buitenlandse lichamen in de wond kunnen het beheer veranderen

Controleer de binnenkant van de mond

• letsels aan het gebit moeten worden genoteerd en voor letsels aan het blijvende gebit is een spoedtandarts nodig
• Denk eraan dat er vreemde lichamen in de mond kunnen zitten
• Intra-orale rijtwonden kunnen dit tot een open breuk maken
• Elke breuk door een tanddragend gebied wordt geclassificeerd als een open breuk

Kijk in de oren

• Condylaire breuken kunnen bloedingen of kneuzingen veroorzaken op de voorwand van de gehoorgang

Voel

• Palpateer de botten voor eventuele stappen, gevoeligheid of instabiliteit – idealiter moet palpatie zowel uitwendig als inwendig zijn, als het kind dit kan verdragen
• Bimanueel onderzoek van de onderkaak kan helpen om afwijkingen in symmetrie op te sporen

Bewegen

• De patiënt moet worden gevraagd te bijten en naar pijn te vragen, en te letten op (mal)occlusie. Een jong kind kan het makkelijker vinden om op een tongspatel te bijten dan een bijtbeweging te maken op niets. De basis occlusie bij een kind kan niet recht zijn afhankelijk van hun stadium van tandontwikkeling, dus controleer bij de ouders of ze er hetzelfde uitzien als normaal
• Palpeer het temporomandibulaire gewricht tijdens kaakbewegingen om te voelen voor eventuele laterale bewegingen van de condylen
• Trismus kan aanwezig zijn, wat vaak spierkramp is
• Een patiënt die een tongspatel tussen de tanden aan elke kant van de mond kan bijten en zich verzet tegen pogingen van de arts om deze eruit te trekken, heeft waarschijnlijk geen breuk – bij een steekproef van 12 pediatrische patiënten, bleek deze methode 100% gevoelig en 889% specifiek voor fracturen (gediagnosticeerd op CT)

Neuro

• Numbness van de kin, onderlip, onderkaak of tanden zijn het meest waarschijnlijk (nervus mentalis) met ook mogelijk gevoelloosheid van tong en wang (nervus lingualis en long buccalis)
• Volledige hersenzenuwfunctie moet worden beoordeeld en gedocumenteerd voor zover mogelijk voor de leeftijd en cognitie van de patiënt

Andere aandachtspunten

Is er trauma aan de nek?

Zorg ervoor dat u luchtwegproblemen, in de vorm van direct trauma, hematoom of vreemde lichamen, en letsels aan de halswervelkolom, die bij ongeveer 4% van de kinderen met onderkaakfracturen voorkomen, hebt uitgesloten. Een aanzienlijk beschadigde onderkaak kan de doeltreffendheid van de kaakduw tijdens de reanimatie beïnvloeden.

Was er sprake van hoofdletsel?

Intracraniële letsels zijn beschreven bij maximaal 8,5% van de kinderen met mandibulafracturen. In een studie uit 2008 van Imahara et al werden schedelbasisfracturen gevonden bij meer dan een kwart van de kinderen met onderkaakletsels. Neem in uw beoordeling ook het screenen op verdachte kenmerken van hoofdletsel mee en onderzoek of er rode vlaggen aanwezig zijn.

Zijn er verloren tanden die niet te verklaren zijn?

Overweeg een röntgenfoto van de borstkas als er aanwijzingen zijn dat verloren tanden tijdens het incident zouden kunnen zijn opgezogen.

Hoe zit het met de secundaire en tertiaire onderzoeken?

Wolfswinkle et al (2013) vonden dat 75% patiënten met onderkaakfracturen een ander soort letsel hebben, waaronder 8% die een tweede gezichtsfractuur heeft.

Onderzoeken

Als de klinische verdenking van een fractuur hoog is, zal beeldvorming nodig zijn. Bij gebruik van gewone röntgenfoto’s is er de keuze uit een “onderkaakserie” bestaande uit ongeveer zes films, of een panoramisch beeld (orthopantomogram of Panorex). Voor beide opties is medewerking van de patiënt vereist, zodat het voor bewuste jonge kinderen wellicht niet geschikt is. CT geeft natuurlijk meer details, maar vereist meer straling – het is waarschijnlijk nodig als een open chirurgische ingreep is gepland voor complexere fracturen.

Behandeling

De initiële behandeling van de patiënt dient te geschieden volgens de traumaprotocollen. Ervan uitgaande dat de patiënt verder stabiel is, zal de behandeling van de patiënt op de spoedeisende hulp zich richten op diagnose en pijnbestrijding, en vervolgens doorverwijzen naar het gespecialiseerde maxillair-faciale chirurgische team. Open fracturen vereisen breedspectrum antibiotica

Conservatieve behandeling wordt het meest gebruikt in de pediatrie. Condylaire fracturen (zoals die vaker voorkomen bij jongere en vrouwelijke patiënten) zonder significante malocclusie genezen doorgaans goed met een conservatieve aanpak. Hierbij kan soms gebruik worden gemaakt van niet-chirurgische stabilisatie rond het gebied.

In de toekomst heeft het kind wellicht hulp nodig van het pediatrisch MDT ter ondersteuning van pijnbestrijding, hydratatie en voeding, aangezien een kaakletsel kan leiden tot pijn en angst rond orale inname. Een zacht dieet is meestal vereist, evenals een mondspoeling om infectierisico’s bij eventuele intra-orale rijtwonden of chirurgische incisies te verminderen.

Functionele revalidatie omvat bewegingsoefeningen met grote lolly’s of het kind uitdagen om meer gestapelde tongspatels in zijn mond te krijgen. Deze kaakfysiotherapie helpt ankylose en TMJ disfunctie te verminderen. Dit is vooral belangrijk na langdurige immobilisatie of bij jongere kinderen die na hun verwonding misschien minder geneigd zijn om normaal te bewegen.

Bij een klein aantal fracturen is een meer formele chirurgische fixatie nodig. Afhankelijk van het stadium van het gebit, kunnen stabiele tanden worden gebruikt voor fixatie (interdentale bedrading). Spalken kunnen aan het bot worden vastgehouden met circum-mandibulaire draden die door het tandvlees worden geleid. Sommige fracturen vereisen formele maxillomandibulaire fixatie, waarbij de onderkaak wordt gestabiliseerd door hem aan de bovenkaak vast te maken – in de volksmond “de kaak dicht bedraden” genoemd. Dit heeft belangrijke gevolgen voor de voeding, aangezien de patiënt een volledig vloeibaar dieet moet krijgen terwijl de draden op hun plaats zitten.

Soms is een open reductie en inwendige fixatie nodig, hoewel een grote reductie zelden voorkomt bij pediatrische patiënten, die door hun botelasticiteit meer kans hebben op greenstick fracturen. Een vorm van stabilisatie, uitwendig of inwendig, is eerder nodig bij meervoudige breuken, omdat de kaak voortdurend wordt gebruikt en de functie dus afhankelijk is van de stabiliteit.

Mogelijke complicaties

• Osteomyelitis, vooral bij open fracturen
• Langdurige paresthesie is mogelijk – als dit de lippen, het tandvlees of de tong aantast, kan het van invloed zijn op de spraak of het eten
• Malocclusie – zowel door het letsel als door de beperkte groei in het genezingsgebied. Komt vaker voor bij unilaterale fracturen. Vereist orthodontische beoordeling.
• Tempo-mandibulaire gewrichtsdisfunctie met inbegrip van zowel benige ankylose als functionele moeilijkheden

De niet te vergeten stukjes…

• Is dit een open breuk? (Heeft u de binnenkant van de mond volledig gecontroleerd?)
• Zijn er verwondingen aan het gebit?
• Is er een malocclusie?
• Bent u tevreden met het mechanisme? Of is er een probleem met de veiligheid?

Geselecteerde referenties

Owusu JA, Bellile ES, Moyer JS et al. Patterns of Pediatric Mandible Fractures in the United States. JAMA Facial Plastic Surgery. 2016; 18(1):37-41

Ghasemzadeh A, Mundinger GS, Swanson EW et al.Treatment of Pediatric Condylar Fractures: A 20-Year Experience. Plast Reconstr Surg. 2015; 136(6):1279-1288

Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al. Patterns and Outcomes of Pediatric Facial Fractures in the United States: Een onderzoek van de National Trauma Data Bank. J Am Coll Surg. 2008; 207(5 ):710-716

Neiner J, Free R, Caldito G. Tongblad bijttest voorspelt onderkaakfracturen. Craniomaxillofac Trauma Reconstr. 2016; 9(2):121-124

Gelesko S, Markiewicz MR en Bell MB. Verantwoorde en voorzichtige beeldvorming bij de diagnose en behandeling van aangezichtsfracturen. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2013; 25(4): 545-560

Sicard L, O’Hana D, Khonsari OH et al. Bilaterale dislocatie van het temporomandibulaire gewricht bij kinderen. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2018; 76(11): 2307-2315

Forshaw RJ. Reductie van temporomandibulaire gewrichtsdislocatie: een oude techniek die de tand des tijds heeft doorstaan. British Dental Journal. 2015; 218:691-693

Wolfswinkle E, Hollier L, Monson L et al. Management of pediatric mandible fractures. Otolaryngol Clin N Am. 2013; 46:791-806

https://radiopaedia.org/articles/guardsman-fracture?lang=gb