子宮内リシノプリル曝露を受けた新生児の早期透析｜ADC Fetal & Neonatal Edition
CASE REPORT
生後3日の乳児が呼吸困難で小児集中治療室に収容された。 病歴から子宮内リシノプリル曝露が判明した。 母親は31歳の妊娠4週目パラ1で肥満があり，17歳より本態性高血圧の治療を受けていた。 リシノプリルは患者来院の2年半前から母体に使用され，その間に2回の死産を経験していた。
今回の妊娠は当初双子妊娠であり，妊娠14週で双子Aの子宮内死亡が発生した。 リシノプリルは妊娠中も継続された。 妊娠7か月に5 mgから10 mgに増量された。 妊娠29週目に双子Bの胎児超音波検査でオリゴヒドラムニオスが初めて診断された。 生物物理学的プロファイル研究は35週以降、2回にわたって8点満点中6点、羊水量は2回とも0点であった。 妊娠38週足し算逆子のため帝王切開で出生した。
初期アプガースコアは1分と5分で9点と9点であった。 乳児は軽度の低血圧と考えられたが、それ以外は正常であった。 生後72時間後まで心配はなかったが、その時、乳児は呼吸困難を起こし、評価と治療のために当センターに搬送された。
検査では、乏水腫と位置奇形に一致すると考えられる複数の先天異常があった。 これらには、小頭症、後胸部、ベル型胸郭、四肢の固定屈曲変形、短指が含まれていた。 患者は低血圧と頻脈で、初期血圧は45/20、心拍数は180拍/分であった。 入院前に生後24時間以上の無尿の既往があった。
患者は人工呼吸を必要とした。 敗血症が疑われたため、イオントロープと抗生物質治療に加え、経皮的に留置したカテーテルを用いて直ちに腹膜透析が開始された。 1.5％ダイアナール30mlを1時間ごとに連続的に循環させ，血液検査で反応を観察した。 入院時の検査所見では，低ナトリウム血症（ナトリウム123mmol/l），クレアチニン値上昇（265μmol/l）が認められた． 腹膜透析開始前の生後3日目に血清リシノプリル値（10.81 ng/ml）と血漿レニン活性（> 8.4 ng/l/s）を上昇させた。 血清リシノプリル値は透析開始72時間後に2.45ng/mlまで低下した（図1）。 腹膜透析によるリシノプリルのクリアランスは、投与開始4時間で0.061ml/min、24時間後には0.058ml/minに減少した。 尿量は0.5ml/kg/hから4.9ml/hに増加し、投与24時間後の尿中リシノプリルクリアランスは1.30ml/minであった。 治療3日目には尿量はさらに増加し6ml/kg/hとなり、尿中リシノプリルクリアランスは3.6ml/minに上昇した（図2）。 透析は合計72時間続けられた。
尿と腹膜透析（PD）で1日に除去されるリシノプリルの量
尿量の増加と並行して血清クレアチニンも83μmol/lに低下した。 血清ナトリウムは148mmol/lまで改善した。 患者は合計72時間ionotropesを使用し続け、4日間の人工呼吸器サポートの後、抜管された。 人工呼吸中に行われた乳児肺機能検査では、動的コンプライアンスが0.54 ml/cm H2O/kg（中程度の低下）、静的コンプライアンスが0.82 ml/cm H2O/kg（軽度低下）、気道抵抗が79.3 cm H2O/ml/s （正常）である軽度肺低形成の証拠が得られた
初期の心エコー図はグローバル心筋障害と一致した所見を示していた。 生後5日目に行われた腎臓超音波検査では、分化が悪くびまん性の高エコーを呈する正常サイズの腎臓が認められた。 透析後，乳児は重篤な高血圧を発症し，クロニジンを服用して退院した。
生後1年目に，心エコーで正常な心機能を示した。 腎臓の超音波検査では、腎臓の成長は許容範囲であったが、皮質髄質の分化が不十分で、異常なエコー像が続いた。 テクネチウム-99m Nα-ジエチレントリアミンペンタ酢酸（DTPA）腎スキャンによる標準化糸球体濾過量は77 ml/min/1.73 m2であり、正常基準範囲90-125 ml/min/1.73 m2と比較して高い値を示している。 持続的な高血圧が引き続き問題となり、クロニジンによる治療が行われた。 1歳以降、正常血圧を維持するためにホシノプリルに変更された。 患者は12ヶ月までに歩けるようになり、顕著な発達の遅れは見られなかった。 本症例は強力な理学療法を受けた結果，関節運動が正常になった
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