CASE REPORTS

Caso 1

Un atleta in carrozzina professionista destrimane di 23 anni, con spina bifida a T12, lamentava un dolore correlato all’esercizio nell’area brachioradiale nelle regioni dorsale e volare dell’avambraccio. Questo si è sviluppato entro mezz’ora dall’inizio dello sport in sedia a rotelle. Ha descritto un senso di “perdita di controllo” della mano. Non c’era nessun intorpidimento associato. Con l’inizio del dolore cessava lo sforzo ed entro 10 minuti era libero dal dolore. Trovò che massaggiare l’avambraccio migliorava i sintomi.

L’esame rivelò una muscolatura dell’arto superiore ben sviluppata. Una leggera tenerezza era presente intorno all’epicondilo laterale. È stata fatta una diagnosi provvisoria di sindrome compartimentale cronica da sforzo che colpisce entrambi i compartimenti estensore e flessore. Sono stati effettuati studi sulla pressione del compartimento che hanno dimostrato una pressione elevata, tuttavia la registrazione della tecnica e la pressione effettiva non sono disponibili.

L’operazione ha comportato la decompressione di entrambi i compartimenti estensore e flessore. Sono state effettuate un’incisione volare standard e anche un’incisione dorsale a 5 cm distalmente all’epicondilo laterale. Si è notato un ispessimento della fascia del compartimento investitore. Attraverso l’incisione laterale, la fascia sopra i muscoli del compartimento estensore, compresi l’estensore carpi ulnaris, l’estensore digiti minimi, l’estensore digitorum communis, l’estensore carpi radialis longus e brevis, e il brachioradialis, fu divisa longitudinalmente e trasversalmente. Il compartimento flessore dell’avambraccio è stato decompresso nel modo standard descritto sopra.

Post operatorio, ha avuto 2 settimane di riposo, 2 settimane di allenamento leggero, e poi a 6 settimane è tornato all’allenamento completo.

A 9 anni di revisione, continua ad essere un velocista su sedia a rotelle professionista a tempo pieno ed è un paraolimpionico. Era soddisfatto del risultato del suo intervento. Ha riferito che le cicatrici cutanee si erano allargate e allungate, tuttavia gli aspetti estetici di questo non lo preoccupavano. Aveva raggiunto un alto livello di riconoscimento in due Olimpiadi Para vincendo tre medaglie d’oro e tre di bronzo.

Caso 2

Un pilota di moto professionista destrimane di 26 anni si è presentato con una storia di 5 anni di graduale peggioramento dei sintomi all’avambraccio destro. Ha descritto un dolore all’aspetto volare dell’avambraccio, che sembrava “scoppiare” dopo cinque giri del circuito. Ha anche descritto un senso di “perdita di forza e di controllo” nelle mani, e aveva un intorpidimento da sforzo molto lieve nelle dita, ma nessuna vera paraestesia.

L’esame neurologico era normale. L’avambraccio era stretto a riposo. I test di pressione del compartimento sono stati eseguiti con una flessione ripetitiva del manubrio al polso. Soggettivamente questa manovra ha riprodotto un po’ di dolore e gonfiore, ma non così grave come quando correva in moto. La lettura singola della pressione nel compartimento dei flessori usando l’ago Stryker (Kalamazoo, MI, USA) ha registrato una pressione post esercizio di 32 mm Hg, e con la flessione delle dita questa aumentava a 54 mm Hg.

Nell’aprile 1996, è stata eseguita una decompressione standard del compartimento dei flessori dell’avambraccio destro come descritto sopra. Si notò che la fascia era ispessita.

A un controllo a 2 settimane, aveva una marcata ecchimosi nell’avambraccio, un normale range di movimento e nessun segno o sintomo neurologico.

A un controllo telefonico, dopo 6 anni, dichiarò che non era soddisfatto del risultato estetico del suo intervento. Nel corso del tempo la cicatrice volare si era allargata e allungata. Ha attribuito questo all’ematoma post operatorio e alle contusioni. Funzionalmente, tuttavia, ha ammesso che stava bene e non aveva più i suoi sintomi preoperatori. Possiede una moto outlet e ha raggiunto il secondo posto nel torneo di motociclismo dell’anno scorso.

Caso 3

Un impiegato di vendita di 31 anni ha sperimentato un dolore claudicante all’avambraccio destro causato inizialmente dal semplice atto di scrivere a mano. Dopo un lavoro manuale pesante, come il martellamento, una sensazione di inutilità e di stanchezza nell’avambraccio richiedeva fino a 3 giorni per placarsi. Aveva anche un senso di intorpidimento nelle dita del lato ulnare. L’esame clinico era irrilevante; in particolare, non c’erano chiari segni di coinvolgimento del nervo ulnare. Gli studi di conduzione nervosa erano tutti normali. Lo studio con catetere a fessura10 del compartimento flessore superficiale dell’avambraccio destro ha mostrato una pressione pre-esercizio di 10 mm Hg che saliva a 98 mm Hg con l’esercizio usando un manubrio. La pressione è stata registrata come 33 mm Hg dopo 10 minuti di riposo. È stato quindi sottoposto a decompressione del compartimento flessore dell’avambraccio nel modo standard descritto sopra. In un recente follow-up, circa 6 anni dopo l’operazione indice, i suoi sintomi erano completamente scomparsi. Ha riferito che la cicatrice era un po’ larga ma che questo non lo preoccupava.

Caso 4

Un alpinista di 24 anni ha presentato sintomi bilaterali di sindrome compartimentale cronica dell’avambraccio da sforzo. Ha fatto fisioterapia senza beneficio. I suoi sintomi erano molto simili a quelli descritti dai soggetti menzionati in precedenza ed erano gradualmente aumentati al punto che non era più in grado di arrampicarsi su roccia. Le pressioni a riposo non sono state registrate. La sua pressione post-sforzo del compartimento flessore è stata misurata, utilizzando la tecnica del catetere a fessura, a 44 mm Hg.

Si è sottoposto al rilascio bilaterale del compartimento dell’avambraccio nel modo standard descritto sopra ma senza rilascio del nervo mediano. Entro 2 mesi ha avuto un sollievo completo dei suoi sintomi precedenti. Tornò con successo all’arrampicata in montagna senza limitazioni.

Caso 5

Un tornitore di 26 anni fu inizialmente indirizzato all’autore senior (SNB) a causa di sintomi bilaterali anteriori e posteriori dell’arto inferiore coerenti con la sindrome compartimentale da sforzo ed ebbe successo con la decompressione compartimentale dell’arto inferiore.

Fu nuovamente indirizzato nel 2001 con sintomi nell’arto superiore suggestivi della sindrome compartimentale bilaterale da sforzo. I suoi sintomi inizialmente si sono sviluppati principalmente dopo lo sci d’acqua. Trovò che dopo lo sci non era in grado di tenere una tazza e aveva intorpidimento alle dita. Ha anche descritto dei crampi all’avambraccio e al pollice. In seguito ha iniziato a notare questi sintomi quando andava in moto, in particolare con l’uso ripetitivo dei freni, della frizione e dell’acceleratore. Il dolore era principalmente nel compartimento flessore pronatore con una certa estensione nella regione del compartimento estensore dorsale.

All’esame, il compartimento flessore sembrava teso a riposo. L’esame neurologico era normale. Le pressioni del compartimento sono state misurate nel compartimento flessore destro usando l’ago Stryker sideport. Ha eseguito una serie di flessioni per riprodurre i suoi sintomi preoccupanti. A 1 minuto dopo l’esercizio la pressione era di 43 mm Hg, e a 5 minuti dopo l’esercizio era di 38 mm Hg.

Poi è stato sottoposto a decompressione standard del compartimento flessore dell’avambraccio bilaterale nel modo descritto sopra. È stata trovata una fascia ispessita. A destra, una banda stretta di tessuto è stato notato per essere attraversando il nervo mediano, appena prossimale al suo ingresso nell’arco fibroso superficialis. La banda e l’arco fibroso sono stati liberati. La suddetta banda non è stata notata sul lato sinistro e solo l’arco fibroso è stato diviso.

Post operatorio ha avuto bende e ghiaccio per 2 settimane. Iniziò ad usare il braccio a 2 settimane e tornò a guidare la moto a 6 settimane.

Alla revisione telefonica 9 mesi dopo l’operazione, dichiarò di essere molto soddisfatto dell’operazione. Era tornato al suo livello premorboso di attività sportiva e non soffriva più di crampi e dolore all’avambraccio. Ha riferito che l’incisione si era allargata a circa 10 mm.

Caso 6

Un impiegato di 25 anni, destrimane, fu visto per la prima volta nell’aprile 2002. Nel corso dei 15 mesi precedenti aveva notato lo sviluppo di dolore e tensione in entrambi gli avambracci con lo sci d’acqua. La perdita di potenza e di funzione della presa si è verificata dopo l’inizio del dolore. Ha riferito che ci sarebbero volute fino a 2 ore prima che i sintomi si risolvessero completamente. Ha anche descritto un’insolita sensazione di intorpidimento nella regione dell’epicondilo mediale che si estendeva alle due dita innervate dall’ulnare, che era associata principalmente alla guida. I test clinici del nervo ulnare erano normali, a parte un segno di Tinel molto lievemente positivo al gomito.

Le misurazioni della pressione del compartimento flessore dell’avambraccio sono state eseguite utilizzando la tecnica dell’ago Stryker sideport. La pressione a riposo non è stata registrata. I muscoli sono stati esercitati utilizzando un manubrio. Il compartimento flessore mediale dell’avambraccio è diventato molto teso e doloroso. A 1 minuto dopo la cessazione dell’esercizio, la pressione è stata misurata a 42 mm Hg e a 5 minuti era di 36 mm Hg.

La decompressione bilaterale del comparto flessore pronatore dell’avambraccio è stata eseguita secondo la tecnica descritta sopra. Al controllo 6 mesi dopo l’intervento, era asintomatico e anche i sintomi del nervo ulnare si erano risolti.