sebészeti kezelés.

Ezek az esetek kezelésére többféle sebészeti technika is alkalmazható, többek között uretrostómia, uretrostómia és cisztotómia. A következő bekezdések a perineális uretrostómia, a tubusos cisztotómia és a hólyag marsupializáció sebészeti technikáit ismertetik.

Perineális uretrostómiát számos juhon és kecskén végeztek, de a műtéti kudarc, a rossz hosszú távú túlélési arány (a szűkületek miatt) és a csökkent reproduktív funkció ezt a módszert csak mentő eljárásra korlátozza.12,16,17 Az állatot erősen nyugtathatják, epidurális érzéstelenítésben vagy általános érzéstelenítésben helyezhetik el. A gát területét le kell mosni és aszeptikusan elő kell készíteni. A klinikus ezután egy középvonalbeli bőrmetszést végez a herezacskó és a végbélnyílás között, és azonosítja a retractor penis izmait és a péniszt. A péniszt exteriorizálni kell, és el kell forgatni, hogy feltárja a háti vérellátást, amelyet ezután kétszeresen le lehet kötni, mielőtt a pénisz a ligatúrák közelében bemetszésre kerülne.14,17-19 A pénisz minél nagyobb részét meg kell szabadítani a környező szövetektől, hogy a húgycsövet a bőr közelébe lehessen helyezni. A húgycsövet bemetszik, a húgycső nyálkahártyáját és a tunica albugineát felhúzzák és a lehető legkisebb feszültség mellett a bőrhöz varrják. A húgycsövet ezután egyszerű megszakított mintával és monofil, nem felszívódó anyaggal varrjuk össze.14 A bőrmetszést két réteg nem felszívódó monofil varróanyaggal kell lezárni, amelyet egyszerű megszakított mintával helyezünk a bőrbe. A húgycsőnyíláson keresztül Foley-katéter vezethető a húgyhólyagba, és ott tartható 3-4 napig.14 Az állatokat a műtét előtt és a műtét után 3-5 napig antibiotikumot kell adni (prokain penicillin G 22 000 NE/kg naponta kétszer). A klinikus vagy az állattartó 10-14 nap múlva eltávolíthatja a varratokat. Az uretrostómián átesett állatok a továbbiakban nem használhatók tenyésztésre. Ha a műtét után szűkületek alakulnak ki, ezek prepubikus uretrostomiával vagy hólyag marsupializációval kezelhetők.6,10 Az uretrostomia utáni hosszú távú túlélés prognózisa a szűkületek kialakulása miatt óvatos vagy rossz.

A szerzők által preferált műtéti korrekciós módszerek a cisztotómia és a tubusos cisztotómia. Ezek teszik lehetővé a leghosszabb túlélést és a normális tenyésztési funkció visszatérését. Sajnos a cisztotómia költségei miatt alkalmazása a háziállatokra vagy tenyészállatokra korlátozódhat. Az állatot elaltatják és háton fekvő helyzetbe helyezik, a bőrt megnyírják és sebészileg előkészítik, majd egy jobb oldali paramedán bemetszést ejtenek. A metszésnek a középvonaltól 2,0-3,0 cm-re kell lennie, és a cicitől kb. 6 cm-re kranialisan kell húzódnia. A klinikus ezután megnyitja a hasüregét, és láthatóvá teszi a húgyhólyagot. A cisztotómia helyének mindkét végére maradványvarratokat helyezünk, ami lehetővé teszi a húgyhólyag nagyobb mértékű stabilizálását.18,19 A klinikus ezután elvégzi a cisztotómiát, kiüríti a húgyhólyagot, és átmossa a húgyhólyagot, hogy eltávolítsa az összes hólyagkövet. A hólyag könnyű masszírozása a mosás során segíthet a hólyagfalhoz tapadt vagy abba beágyazódott kövek eltávolításában. Megkísérelhető enyhe normográd húgycsőöblítés izotóniás oldattal. Néhány gyakorló orvos nagyobb sikerről számol be a normográd és retrográd öblítés kombinálásával.19 A húgycső intraoperatív öblítése ecet/desztillált víz oldattal (1:1-1:4) segíthet a kövek feloldásában.14 A szerzők nem tesznek háromnál vagy négynél több kísérletet az elzáródás megszüntetésére, hogy minimalizálják a húgycső károsodását.

Miután a húgycső tiszta és a hólyag megtisztult minden látható kőtől, a cisztotómiát és a hasi metszést lezárják. Ha azonban a húgycső nem tisztítható ki, csöves cisztotómiát kell végezni. A hólyagmetszést felszívódó varróanyaggal, inverz mintával zárjuk. Esetenként kétrétegű zárásra van szükség. Foley- (16-24 francia) vagy gombakatéter behelyezése a hólyagba és a hasüreg hasüregén keresztül történő kilépése (10-7. ábra) lehetővé teszi a vizelet folyamatos elvezetését. A vizeletáram katéteren keresztül történő elvezetésével a klinikus lehetővé teszi a húgycső pihenését, a gyulladás lecsengését és elősegíti a gyógyulást.16 A klinikus a paramedán metszéstől laterálisan kis bőrmetszést végez, és a katétert bőr alá helyezi, ahol az először a hasüregbe, majd a hólyagba kerül. A Foley-katéter elhelyezéséhez egy erszényes varratot helyeznek a hólyagfalba. A hurokzsinór közepén egy kis szúró bemetszést ejtünk, és a Foley-katéter ballonos végét a hólyagba vezetjük, majd a hurokzsinór-varratot meghúzzuk. A Foley-katéter felfújása vagy a gombás katéter elhelyezése után a klinikus a hólyagot minimális feszítéssel több helyen a testfalhoz szegezi. Alternatív megoldásként a hólyagot a purse-string helye körül “pliszírozni” lehet, majd a katétert a bőrhöz varrják, és a paramedán bemetszést lezárják. Ha Foley-katétert kell használni, a klinikusnak a behelyezés előtt ellenőriznie kell a megfelelő gomolygólevegő- vagy sóoldat-visszatartást. E fejezet szerzői a Foley-gömböt inkább sóoldattal töltik fel. Egy latexkesztyű ujjából egy egyirányú szelep készíthető, és a katéter végére helyezve egy durva Heimlich-szelepet hozhatunk létre (10-8. ábra). Ez segít csökkenteni a felszálló fertőzés előfordulását.16,18,19

Függetlenül az alkalmazott eljárástól (cisztotómia vagy csöves cisztotómia), a celiotómia helyeit három rétegben, megfelelő méretű felszívódó varróanyaggal kell lezárni. A szerzők a hasi fasciát egyszerű folyamatos mintával, a bőrt pedig Ford interlocking varrással vagy vízszintes matracos mintával szeretik lezárni. A bőrt megfelelő méretű, nem felszívódó varróanyaggal kell lezárni; a varratok 10-14 napon belül eltávolíthatók. Sok kecske megpróbálja kihúzni vagy megrágni a csöveket, ezért haskötést, Erzsébet-nyakörvet és szoros megfigyelést kell alkalmazni a katéter elhelyezésének fenntartása érdekében (lásd a 10-8. ábrát). A vizelet pH-értékének 6 és 6,5 között tartása érdekében általában ammónium-kloridot (napi 2-4 g PO) adunk. Keserű íze miatt az ammónium-kloridot sziruppal kell összekeverni és fecskendővel adni. Az állatokat szorosan figyelemmel kell kísérni a depresszió, az étvágytalanság és a hasi fájdalom jelei miatt. Ha hasi kötést használnak a Foley-katéter alátámasztására, a kötést legalább kétnaponta cserélni kell, és az alatta lévő bőrt naponta meg kell vizsgálni. A katétert a műtétet követő negyedik napon le kell zárni, hogy lehetővé váljon a normális vizeletürítés. Ezt száraz istállóban és egyre hosszabb ideig kell végezni, amíg a teljes vizeletürítést el nem érjük.16 A normális vizelésnek 1-2 napig kell fennállnia, mielőtt a katétert leeresztjük és eltávolítjuk. A Foley-katétert a műtétet követő 7. nap előtt nem szabad eltávolítani. Azzal, hogy 7 napnál többet vár a katéter eltávolításával, a klinikus csökkenti annak esélyét, hogy vizelet szivárogjon a hólyagból.16 A hólyaghiba spontán gyógyulhat. A normográd kontrasztos cystourethrographia a tubusos cystotomia katéteren keresztül segíthet a klinikusnak a húgycsőelváltozás kiterjedésének és gyógyulásának értékelésében.20

A hólyag marsupializációját is leírták18, 21 az uretroszkópia és a litotripsziás technikák alternatívájaként.10 Az urolithiasis elsődleges műtéti eljárásaként vagy mentőtechnikaként alkalmazható olyan esetekben, amikor korábban perineális uretrostomiát végeztek, de a húgycső elzáródásáig hegesedett. A marsupializációs technika laparotomiás része hasonló a csöves cisztotómia vagy cisztotómia során alkalmazott technikához. Az állatot elaltatják és háton fekvő helyzetbe helyezik, a helyet sebészileg előkészítik, és a caudoventralis hasüregben egy 8-12 cm-es paramedán bemetszést ejtenek a prepuce-szal párhuzamosan és 2-4 cm-rel laterálisan (10-9. ábra). A klinikus óvatosan exteriorizálja a hólyagcsúcsot, dekompresszi a hólyagot, 4-5 cm távolságra egymástól maradványvarratokat helyez el, és ezek között cisztotomiás metszést végez. Egy második hasi metszést végez a prepuce ellentétes oldalán. A második hasi metszés helyét úgy választjuk meg, hogy a vizelet a lehető legkisebbre csökkentse a környező bőr leforrázását. A hólyagcsúcsot a második hasi bemetszésbe kell húzni vagy beemelni a maradó varratokkal. A húgyhólyagra ható indokolatlan feszültséget minimalizálni kell, amikor a húgyhólyagot behúzzák ebbe a metszési helyre.18,21 A klinikus ezután a húgyhólyag mind a négy sarkát a hasfalhoz varrja, és a húgyhólyag szeromuszkuláris rétegét körkörösen a hasi fasciához varrja vízszintes matracmintával és felszívódó varróanyaggal. A hólyagszéleket felszívódó varróanyaggal körkörösen a bőrhöz varrjuk. Használható egyszerű megszakított, vízszintes matrac vagy más minta is. Az eredeti hasi bemetszést három rétegben zárjuk le a csöves cisztotómia leírása szerint.18,21 A vizeletet a hólyagból a marsupializált helyen keresztül ürítjük ki. Ezért a varratszedés után a bemetszésnek elég nagynak kell lennie ahhoz, hogy a vizelet áramlását lehetővé tegye, de nem elég nagynak ahhoz, hogy a hólyag kifordulását vagy prolapsusát lehetővé tegye. Az állatokat antibiotikumot kell adni, lehetőleg preoperatívan és akár 14 napig posztoperatívan (prokain penicillin 20.000-30.000 NE/kg IM BID, ceftiofur 2,2 mg/kg IM naponta egyszer BID).21 Virginia kutatói kiváló hosszú távú túlélést írtak le. Az általuk vizsgált marsupializációs esetek közül 19 kecske közül 7 esetben végeztek uretrostomiát a marsupializációra való beutalás előtt. A marsupializáció rövid távú szövődményei közé tartozik a hólyagprolapsus és a cystitis; idővel a marsupializáció helyén fibrotikus stomális záródás léphet fel.21 Halálos kimenetelű cystitisről vagy felső húgyúti fertőzésről nem számoltak be. Ez a technika jó alternatív eljárás, különösen a nem tenyészállatok és azok esetében, amelyeknek a perineális uretrostómia-helyei annyira megszűkültek, hogy megakadályozzák a vizeletáramlást.

A műtéti technikától függetlenül folyadékterápia (0,9%-os sóoldat) indokolt a legalább mérsékelten dehidratált vagy urémiás állatok esetében. Indokolt esetben káliumot és kalciumot lehet pótolni. A posztoperatív diurézis döntő fontosságú. Szükség szerint gyulladáscsökkentő gyógyszereket és széles spektrumú antibiotikumokat kell adni. A vizeletelzáródás enyhülése ellenére a lehetséges következmények közé tartozik a corpus cavernosum penis érelzáródásából eredő merevedési elégtelenség.22 Ha egy állományban vagy csordában egy állatot kezelnek húgykövesség miatt, megelőző intézkedéseket kell hozni, hogy csökkentsék az előfordulást a csoport többi tagjánál.