Egy 45 éves spanyolajkú férfi orvos, nemdohányzó, bénító, nem erozív, szeropozitív, szimmetrikus poliartikuláris ízületi gyulladással jelentkezett, amely a csuklóját, kezét, könyökét, térdét és lábát érintette. A leletek között szerepelt a 114 mm/h-s eritrocita-süllyedés (ESR) (normális, 23 mm/h-nál alacsonyabb) és a gyengén pozitív anticiklikus citrullinált peptid antitest eredmény. A beteg kórtörténetében migrén és fülzúgás szerepelt. Korábban szerózus középfülgyulladást diagnosztizáltak nála, a CT-vizsgálaton középfül- és masztoidfolyadékkal; kezdetben reagált az antibiotikum- és kortikoszteroid-terápiára.

A rheumatoid arthritis (RA) diagnózisát állították fel, és a beteget orális metotrexáttal és etanercept öninjekcióval kezelték. A rokkantságot okozó mozgásszervi tünetekkel járó gyulladásos ízületi gyulladása megszűnt. A betegség korai szakaszában az alacsony dózisú prednizon gyors leépítése ellenére azonban a beteg továbbra is különböző dózisú kortikoszteroidokat írt fel magának a súlyosbodó fejfájás és fülzúgás miatt; minden tünet enyhült.

A beteg visszatért a klinikára, és visszatérő szemfájdalomról, homályos látásról, jobb oldali és pulzáló arcfájdalomról a V2 és V3 eloszlásban, arcüreggyulladáshoz hasonló nyomásról, valamint szerózus füldrenázsról számolt be halláscsökkenéssel, fülzúgással és szédüléssel. A fizikális vizsgálat orrmelléküreg-érzékenységet mutatott serosus lefolyással, nyirokcsomó-érzést nem, normális tüdőhangokat, fejbőrérzékenységet vagy synovitis-t és normális erőt. A körömtáji kapillaroszkópia szabálytalanul kanyargó kapillárisokat mutatott, de cseppkőképződés vagy tágult hurkok nélkül. A beteg liquorvizsgálata limfocitózist, valamint normális glükóz- és fehérjeszintet mutatott. A mellkasröntgen és a vizeletvizsgálat eredménye normális volt. A szérum antineutrofil citoplazma antitest (c-ANCA) mérés 86 U/ml anti-proteináz 3 (anti-PR3) antitest szintet mutatott, az antimyeloperoxidáz antitestek eredménye negatív volt.

A beteg fejéről gadoliniummal megerősített koronális (fent, balra és jobbra) és axiális (lent, balra és jobbra) T1-súlyozott MRI-vizsgálatot végeztek.

Melyik a diagnózis?
(A választ keresse a következő oldalon.)

A gadoliniummal dúsított koronális és axiális T1-súlyozott felvételeken látható a diffúz duralis megvastagodás kiterjedése a falx cerebri mentén a jobb lebeny körül, és kétoldalt a tentorium cerebellire is kiterjed. Ezek a leletek a beteg klinikai manifesztációjával együtt a hypertrophiás pachymeningitisnek felelnek meg.

A pachymeningitis számos reumatológiai betegséghez társuló ritka manifesztáció, amelyet a dura krónikus, gyulladásos megvastagodása jellemez. A pia és az arachnoida is érintett, így egy vastag membrán jön létre, amelyet rostos összenövések tartanak össze.1

A pachymeningitis klinikai jellemzői közé tartozik a fejfájás, látásvesztés, diplopia, papillödéma, koponyaidegek érintettsége, ataxia és görcsrohamok. Az ESR emelkedett lehet, emelkedett fehérjeszinttel és limfocitózissal a liquorban.2

A pachymeningitis differenciáldiagnózisa széles, beleértve a hematológiai betegséget, fertőzést, migrént, malignitást és iatrogén gyógyszer okozta betegséget. Tekintettel a beteg szerológiai vizsgálati eredményeire akut gyulladásos szimmetrikus poliarticularis arthritis és pachymeningitis mellett, a 2 vezető diagnózis az RA és a Wegener granulomatosis (WG) volt.

Rheumatoid pachymeningitis húsz esetéről számoltak be, és ezek jellemzően hosszú ideje fennálló betegséggel, szeropozitivitással, eróziós, extraarticularis jellegzetességekkel és a dura rheumatoid csomókkal társultak.3 Minden esetben a reumafaktor és az ESR emelkedett volt. A tipikus megjelenési formák közé tartozott a koponyaidegek érintettsége vagy fejfájás. A dura reumás csomóit minden boncolási diagnózisban megtalálták, de csak ritkán duralis biopsziával; ha jelen voltak, MRI-n láthatóak voltak.

A WG-ben szenvedő betegek akár 7%-ánál is előfordulhat pachymeningitis.4 Jellemzően a férfiak vannak túlsúlyban, korlátozott érintettséggel és a diagnózis felállítása előtt mindössze 6 hónapos aktív betegséggel. A klinikai megjelenés krónikus fejfájás a nem fókuszált fizikális vizsgálat során. Mind a pozitív MRI-lelet, mind a pozitív duralis biopszia eredménye 100%-os érzékenységű a diagnózis felállításához. WG és RA együttesen is előfordulhat, bár ezt a helyzetet 1966 és 2003 között mindössze 6 esetben írták le.5

Betegünk dura biopsziája perivascularis lymphoplazmacytás infiltrációt és granulomatosus gyulladást mutatott, amelyet leukocitoklasztikus törmelék és nekrózis kísért (fotomikroszkópia, hematoxilin és eozin festés), ami leginkább kisérű vasculitisnek felelt meg. Az egyetlen extravascularis gyulladásos komponenssel járó primer szisztémás vasculitis a WG. A legújabb adatok azt mutatják, hogy a WG granulomatosus lézióin belül nyirokcsomókról van szó, amelyek a gyulladásos markerek, például az anti-PR3 emelkedett szintjéhez vezethetnek.6 Tekintettel a biopszia eredményeire és a beteg bemutatkozására, a betegség időtartamára, a kortikoszteroidokra reagáló krónikus fejfájásra és az anti-PR3 antitestek emelkedett szintjére, a végső diagnózisunk a pachymeningitisszel járó WG volt.

Páciensünk indukciós terápiát kapott, amely 3 hónapos orális ciklofoszfamid-kúrát tartalmazott nagy dózisú kortikoszteroidokkal, amelyeket lassan csökkentettünk. Naponta egyszeri erősségű trimetoprim/szulfametoxazolt is adtak.

Ezzel a kezeléssel a beteg a tüneteinek megszűnéséről számolt be, beleértve a fejfájást is; ESR-je 17 mm/h volt, és c-ANCA-szintje 6 U/ml-nél alacsonyabb volt. A beteg stabil maradt a 25 mg/hó metotrexátot tartalmazó, szubkután beadott fenntartó kezelés mellett.

Az esetet Dr. Jefferson Roberts, a washingtoni Walter Reed Army Medical Center kezelő reumatológusa és Alana Wade, a Maryland állambeli Bethesdában található Uniformed Services University of Health Sciences harmadéves orvostanhallgatója mutatta be.

1. Ropper AH, Samuels MA. Az agy-gerincvelői folyadék és keringésének zavarai, beleértve a hydrocephalust, a pseudotumor cerebri-t és az alacsony nyomású szindrómákat. In: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9. kiadás. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. Idiopathic hypertrophic pachymeningitis. Neurology. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Bal oldali gyengeséggel jelentkező reumás pachymeningitis. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Meningealis érintettség Wegener granulomatosisban lokalizált betegséggel jár. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Wegener granulomatosis rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Csíracentrum-szerű struktúrák Wegener-granulómában: az autoimmunitás morfológiai alapja? Rheumatology (Oxford). 2008;47:1111-1113.