Spontán hemopneumothorax: A megmagyarázhatatlan hemodinamikai instabilitás ritka oka fiatal betegnél
Abstract
A spontán hemopneumothorax ritka és potenciálisan életveszélyes rendellenesség, amely a spontán pneumothoraxszal jelentkező betegek 1-12%-ánál fordul elő, és figyelemre méltóan a férfi betegeket érinti. Nyilvánvaló ok nélkül hipovolémiás sokk jeleivel jelentkezhet. Bár nincsenek specifikus irányelvek az ilyen állapotban diagnosztizált betegek kezelésére, a szakirodalomban továbbra is széles körű vita folyik a betegek műtétre való kiválasztásáról, és úgy tűnik, hogy az utóbbi időben egyre inkább a korai műtéti beavatkozás irányába mutatkozik egy egyre kedvezőbb tendencia. A videoasszisztált mellkassebészet kiváló lehetőségnek tűnik a stabil betegek esetében, és ma már a spontán hemopneumothorax arany standard kezelésének tekintik. Egy 17 éves férfi beteg esetéről számolunk be, aki hirtelen fellépő mellkasi fájdalommal és nehézlégzéssel jelentkezett a sürgősségi osztályon, traumára utaló korábbi jelek nélkül. A felvételkor a betegnél hypotensio, tachycardia és bőrsápadtság jelentkezett. A mellkas röntgenfelvétel hidropneumothoraxot mutatott a bal oldali hemithoraxon; ezután mellkasi tubust helyeztek be, amelyből kezdetben 2000 ml vért vezettek le.
1. Bevezetés
A spontán hemopneumothorax (SHP) az elmúlt másfél évszázadban ritka, jól dokumentált entitásként jelent meg az irodalomban, amelyet először Laënnec írt le 1828-ban, és az összes spontán pneumothorax mintegy 1-12%-át szövődményezi. Bár nem gyakori, az SHP potenciálisan életveszélyes állapot, ezért nem szabad megfeledkezni a hirtelen fellépő, megmagyarázhatatlan hemodinamikai instabilitásról, különösen fiatal férfiaknál, mivel ezekben az esetekben a megfelelő és azonnali kezelés meghatározó tényező mind a kezelés sikere, mind a prognózis javítása szempontjából.
Noha a különböző műtéti módozatok szerepe az SHP megközelítésében az utóbbi években egyre nagyobb jelentőségre tett szert, a szakirodalom még mindig megoszlik az indikációt, a kivitelezés ideális időpontját és a kiválasztott esetekben az izolált konzervatív kezelés lehetőségét illetően .
Egy 17 éves beteg esetét írjuk le, aki hirtelen fellépő légzési nehézséggel és hipovolémiára utaló jelekkel jelentkezett, és megvitatjuk az ilyen állapot jelenlegi állását.
2. Az eset bemutatása
Egy 17 éves férfi beteg két órája hirtelen fellépő, légzéssel súlyosbított, más helyekre nem sugárzó, légszomjjal társuló bal oldali mellkasi fájdalommal jelentkezik a sürgősségi osztályon. A beteg nem számolt be közelmúltbeli traumáról, és kórtörténete nem volt említésre méltó. A felvételkor az életjelek 34,5 °C-os hőmérsékletet, 80/40 mmHg-os vérnyomást, 125 ütés/perc szívfrekvenciát és 24 légzés/perc légzésszámot mutattak, szobai levegőn 98%-os oxigénszaturációval. A fizikális vizsgálat során a beteg dyspneás volt, és fontos fájdalmas distresszt mutatott. A kardiopulmonális vizsgálat során a mitrális fókuszon tompa szívhangokat és a bal félhomloküregben megszűnt légzési hangokat észleltek. Az elektrokardiográfia (EKG) normális szinuszritmust mutatott, és a kezdeti laboratóriumi eredmények közül csak a 8 mg/dl-es hemoglobinszint volt figyelemre méltó. A mellkas röntgenfelvétel (CXR) bal oldali hidropneumothoraxot igazolt (1. ábra).
A mellkas komputertomográfiás (CT) vizsgálata baloldali tüdőkollapszust mutatott ki, a mediastinum jelentős eltérésével a jobb oldalra (2. ábra). A thoracentézis megerősítette a vér jelenlétét a mellhártyaüregben. Ezt követően mellkasi csövet helyeztek be az 5. bordaközi térbe, amelyből levegőt és 2000 ml vért vezettek le. Két egység csomagolt vörösvértestet adtak be, és a beteg életjelei stabilizálódtak, valamint tünetei enyhültek. A beteget a végleges kezelés értékelésére egy tercier kardiopulmonális szolgálathoz utalták.
A következő órákban a szolgálatunkba történő bemutatásig további 800 ml vért szívtak le. Az új CXR megfelelő tüdőreexpanziót mutatott a cső behelyezését követően (3. ábra), és a mellkassebészeti csapat úgy döntött, hogy nem kell sürgősségi thorakotómiát végezni. A beteget felvették, és a következő 24 órában további 200 ml vér folyt ki a mellkascsőből. Még egy egység csomagolt vörösvértestet transzfundáltak, és a hemodinamikai instabilitás jelei nem fordultak elő újra a kórházi kezelés alatt. A tartós vérzés miatt az orvoscsoport úgy döntött, hogy a vérzésforrás végleges vérzéscsillapítása érdekében videoasszisztált mellkassebészeti műtétet (VATS) rendel el.
A harmadik kórházi tartózkodási napon általános érzéstelenítés indukciója után VATS-t végeztek, a már meglévő thoracostomiacső bemetszésén keresztül behelyezett kamerával és a 4. bordaközi térben lévő portál konfekciójával. A mellhártyaüreg feltárása nagy mennyiségű visszamaradt vérrögöt mutatott pleurális tapadással, amely a közelmúltbeli vérzés jeleit mutatta. A bal felső lebeny csúcsán, a mellhártya-összenövés felszakadásának helye közelében egy kis bullae-t találtak (4. és 5. ábra). A vérrögök teljes eltávolítása, a mellhártyaüreg átmosása, a vérző tapadás elektrokauterizálása, bullectomia és abrazív pleurodézis történt. A 7. bordaközi térben új portot készítettek a mellkasi tubus behelyezéséhez, a korábbi portot pedig lezárták.
A hisztopatológia reaktív eozinofil pleuritist mutatott, amely összhangban volt a korábbi pneumothoraxszal, és nem volt jelen rosszindulatú daganat vagy granuloma morfológiai bizonyítéka.
A posztoperatív lefolyás eseménytelen volt, és a mellkascsövet a 7. posztoperatív napon eltávolították. A beteg stabil maradt, és a 10. posztoperatív napon hazaengedték.
Hét nappal a kórházi elbocsátás után a beteg tünetmentesen jelentkezett szolgálatunknál ambuláns kontrollvizsgálatra. A CXR azonban a jobb oldali hemithoraxon pneumothorax radiológiai jeleit mutatta, amit aztán a mellkas CT-vizsgálata megerősített (6. ábra). A beteg újabb torakoszkópián esett át bullektómiával és pleurodézissel, és a beavatkozás után 2 nappal elbocsátották. A beteget továbbra is újra megvizsgálták, és a 2 hónapos utánkövetés során nem észleltek további szövődményeket.
3. Megbeszélés
Az SHT definíciója még nem egységes az irodalomban. Egyes szerzők az Ohmori által 1988-ban javasolt fogalmat fogadják el, mint a 400 ml-nél több vér felhalmozódását a mellhártyaüregben, amely primer spontán pneumothoraxhoz (PSP) társul. Másrészt egy nemrégiben készült metaanalízis azt javasolta, hogy a spontán pneumothoraxot kísérő bármely hemothorax ésszerűbb definíció erre az állapotra, miután az irodalomban olyan esetekről számoltak be, amelyekben a kezdeti drenázs kevesebb mint 400 ml volt .
Az SHT majdnem minden leírt esete elsődleges spontán pneumothorax (PSP) szövődményeként következett be. Az SHT előfordulása az összes PSP 1-12%-a körül van. A férfi betegek hírhedt hajlamát jól dokumentálták, mivel a férfiak és nők aránya körülbelül 15 : 1, ami lényegesen nagyobb különbség a PSP-hez képest.
A leggyakoribb tünetek a mellkasi fájdalom és a hirtelen fellépő nehézlégzés. Bár kezdeti klinikai manifesztációik nagyon hasonlóak lehetnek, a gyors klinikai állapotromláshoz vezető hipovolémiás sokk lehetséges kialakulása megkülönbözteti az SHT-t a PSP-től, amint az esetünkben és számos más esetismertetésben is megfigyelhető . Kakaris és munkatársai tanulmánya rámutatott, hogy a 71 SHT-vel diagnosztizált beteg 29,5%-ánál a felvételkor hemodinamikai instabilitás volt tapasztalható . E sürgősségi jellegzetesség előtt kiemeljük annak fontosságát, hogy alacsony gyanúsküszöböt tartsunk fenn e diagnosztikai lehetőséggel kapcsolatban a kompatibilis profilú, jellegzetes tünetekkel jelentkező betegeknél.
A függőleges CXR rutinszerűen diagnosztikus eszköz a pneumothorax tipikus radiológiai bizonyítékának levegő-folyadék-szinttel társított kimutatásával, bár az esetek akár 10%-a csak az első pillanatban mutathat pneumothoraxot e diagnosztikai vizsgálat korai elvégzése vagy a vérzés pleurális tapadással való kontaminációja miatt. CT általában nem szükséges, de hasznos lehet, ha a diagnózis bizonytalan marad, vagy a hemothorax másodlagos okainak kizárására .
A diagnózis felállítása után azonnal gondoskodni kell a folyadék visszahelyezéséről és a mellkasi tubus behelyezéséről a tüdő újbóli kitágulásának lehetővé tétele és a beteg stabilizálása érdekében. Ezt követően a végső kezelési döntéseket az egyes betegek klinikai állapota alapján kell egyénre szabni .
Mivel a műtéti indikációs kritériumok és az ilyen beavatkozás ideális időzítése továbbra is megoldatlan kérdések a szakirodalomban, úgy tűnik, hogy egyre inkább a korai sebészeti beavatkozás irányába mutat a tendencia minden SHT-vel diagnosztizált betegnél, tekintettel arra, hogy ez az állapot hirtelen klinikai állapotromláshoz vezethet, és a pleuraüregben visszamaradt vérrögök kockázatára .
Hsu és munkatársai retrospektív tanulmánya arról számolt be, hogy 201 SHT-ben szenvedő betegből 87,6%-nak volt szüksége sebészeti beavatkozásra a zárt csöves torakosztómia után . Chang és munkatársai egy másik tanulmányában a kezdetben konzervatív módon kezelt betegek akár 30%-ának volt szüksége utólagos műtétre vagy hosszabb kórházi tartózkodásra a későbbi szövődmények, például empyema és tartós légszivárgás miatt . Az SHT megközelítésére szolgáló műtéti stratégiák közé tartozik a nyílt torakotómia vagy a VATS. Míg az előbbi az előnyben részesített módszer sürgősségi helyzetben, aktív vérzéssel és hemodinamikai instabilitással jelentkező betegeknél, az utóbbit elektív módon lehet elvégezni, miután a klinikai állapot stabilizálódott .
Az SHT kezelésében a VATS-sel kapcsolatban jelenleg számos sikeres tapasztalatról számoltak be . Chang és munkatársai rövidebb kórházi tartózkodást, kisebb vérveszteséget és csökkent vérátömlesztési szükségletet említenek a korai VATS-en átesett betegeknél tapasztalt előnyökként a kizárólag konzervatív kezeléshez képest . Ezen túlmenően a kevésbé invazív technikákat finomították ezen előnyök optimalizálása érdekében, amint azt egy nemrégiben készült jelentés is bizonyítja, amelyben sikeres uniportális VATS-t végeztek az SHT kezelésére . Esetünkben a mellkasi csövön keresztül történő tartós vérelvezetés miatt a beteg elektív VATS-en esett át abrazív pleurodézissel és bullektómiával, kielégítő eredményeket és gyors felépülést elérve.
Másrészt egyes szerzők azt védik, hogy kiválasztott esetekben elegendő lehet a konzervatív kezelés. Haciibrahimoglu és munkatársai amellett érvelnek, hogy a mellkasi drenázs önmagában elegendő a legtöbb esetben, és a műtéti beavatkozás nélkülözhető, ha a vér kiáramlása a drenázscsőből 24 óránál rövidebb idő alatt megszűnik . Kakaris és munkatársai tanulmánya 71 SHT-s betegből 16-nál csak konzervatív kezelést végzett .
A kontralaterális pneumothorax előfordulása SHT epizódot követően nem gyakori az irodalomban, amint azt egy áttekintésből láthatjuk, amely 8, 201 SHT-s beteget tartalmazó esetsorozatot elemzett, amelyekben 5 hónaptól 8 évig terjedő követési idő alatt nem észlelték a pneumothorax kiújulását . Kim és munkatársai prospektív tanulmányában 17 betegnél diagnosztizáltak SHT-t, közülük 2 betegnél alakult ki kontralaterális spontán pneumothrax, miután kezdetben torakosztómiával kezelték őket . Kakamad és munkatársai (2016) beszámolnak egy SHT-ben szenvedő beteg esetéről, akit kezdetben thoracotomiával kezeltek, és egy hónap múlva kontralaterális pneumothoraxszal újra felvették . A mi betegünk egy héttel a VATS alávetés után tünetmentes jobb oldali pneumothoraxot mutatott be. Tudomásunk szerint az irodalomban leírt esetek közül ez az időintervallum volt a legkorábbi a kiújulásnál.
4. Következtetés
Ezért a sürgősségi osztályokon eljáró klinikusoknak tisztában kell lenniük az SHT-vel, mint diagnosztikai lehetőséggel a fiatal férfi betegeknél, akik hirtelen fellépő, nyilvánvaló ok nélküli hypovolémiás tünetekkel jelentkeznek, annak ellenére, hogy ez egy szokatlan állapot .
Az uralkodó vélemény jelenleg azt támogatja, hogy az STH minden esetét korai sebészeti beavatkozásnak kell alávetni, de ez a meggyőződés többnyire különböző központok esetsorozatain alapul. Ezért arra a következtetésre jutottunk, hogy további prospektív, randomizált és multicentrikus vizsgálatokra van szükség a konzervatív kezelés következetes alkalmassági vagy kizárási kritériumainak meghatározásához, valamint ezen entitás standardizált kezelési algoritmusainak kialakításához.
Érdekütközések
A szerzők kijelentik, hogy a cikk publikálásával kapcsolatban nem áll fenn érdekellentét.