Amitriptilin, az imipramin mellett a második feltalált antidepresszáns, számos pszichiátriai betegségben, valamint egyes organikus rendellenességek esetén javallott. A gyógyszer úgy hat, hogy növeli a monoaminok hozzáférhetőségét a központi idegrendszer posztszinaptikus hasadékaiban. Az amitriptilint néhány esetjelentés alapján már régóta gyanúsítják a visszaélési potenciállal, és a jelentések további bizonyítékokat szolgáltatnak a hipotézis mellett. Ez az esetjelentés ilyen anyagot hoz a bizonyítékok arénájába, és megvitatja azokat a valószínű mechanizmusokat, amelyek révén a betegek visszaélésre fordulnak és függővé válnak a gyógyszerrel szemben. A cikk a gyógyszeradagolással kapcsolatos olyan kérdésekkel is érvel, amelyek növelhetik a gyógyszerrel való visszaélés kockázatát, különösen azokban az országokban, ahol a felírt gyógyszerek hozzáférhetőségére vonatkozó szigorú jogszabályok nem érvényesek.1. BevezetésAz amitriptilin egy triciklikus antidepresszáns, és depresszió, szorongásos zavarok, poszttraumás stressz zavar (PTSD), álmatlanság, szomatoform zavarok, premenstruációs diszfóriás zavar, éjszakai enurézis, migrén és neuropátiás fájdalom kezelésére használják . Gátolja a noradrenalin és a szerotonin visszavételét, és így növeli ezeknek a neurotranszmittereknek a hozzáférhetőségét a központi idegrendszerben (CNS) . Az amitriptilin maximális napi adagja 300 mg, és ezt osztott adagokban adják a mellékhatások megelőzése/csökkentése érdekében . A gyógyszer antagonista hatású a hisztamin-1, az alfa-1-adrenerg és a muszkarinikus kolinerg receptorokon. Ezek az antiadrenerg és antimuszkarinikus tulajdonságok okozzák a gyógyszer kellemetlen mellékhatásait (hipotenzió, tachycardia, látás homályosodása, vizeletvisszatartás, székrekedés, szájszárazság, szexuális diszfunkció) . Az amitriptilin blokkolja a szív és az agy feszültségérzékeny nátriumcsatornáit is. Túladagolás esetén ez a hatás ritmuszavarhoz, görcsrohamokhoz, kómához és halálhoz vezet .A mellékhatások, a toxicitás és a túladagolás halálos volta, a mániás állapotba való átmenet kockázata a hajlamos egyéneknél, valamint a szelektív szerotonin visszavétel gátlók (SSRI-k), az antidepresszánsok másik, jobb biztonsági profilú osztályának feltalálása az amitriptilint kevésbé előnyös gyógyszerré tette . A gyógyszernek azonban még mindig megvan a szerepe a depresszió és a nem pszichiátriai állapotok másodvonalbeli kezelésében . Az amitriptilin a görcsküszöböt is csökkenti, és mint ilyen, nagyobb adagokban vagy mérgezésben az amitriptilin görcsrohamokat okoz . Bár általában úgy tartják, hogy a gyógyszer nem rendelkezik visszaélésszerű vagy függőséget okozó tulajdonságokkal, van néhány esetjelentés, amely arra utal, hogy az amitriptilin ilyen hatásokat fejthet ki az arra fogékony egyéneknél, azaz olyan betegeknél, akiknek a kórtörténetében más pszichoaktív anyaggal való visszaélés szerepel .2 . ElőzményekEgy 39 éves, házas, kétgyermekes apát, aki foglalkozását tekintve videós, és aki II. típusú diabetes mellitus (DM) miatt kezelést kapott, felvették az észak-sri lankai (Chankanai, Jaffna) divíziós kórházba, mivel eszméletlenül találták, és rohamos rohamoktól szenvedett. A beteget ezután átszállították a Jaffnai Oktatókórházba, mivel a rohamai nem voltak kontrollálhatók a divíziós kórházban alkalmazott kezeléssel. A beteget azonnal felvették az intenzív osztályra (intenzív osztály), megállapították a status epilepticus diagnózist, és a rohamok megfékezése érdekében elaltatták. A következő hét órában a betegnek 12 rohama volt. Az elektroenkefalogramja (EEG) és az agy kontraszt nélküli számítógépes tomográfiája (CT), az agy-gerincvelői folyadék, a májenzimek, a szérumelektrolitok, a random vércukorszint és más rutin biokémiai értékek a normális határértékeken belül voltak. Elektrokardiogramja (EKG) szinuszos tachikardiát mutatott. Kikérték a neurológusok véleményét, akik az epilepszia diagnózisával szemben foglaltak állást. A beteg felesége olyan anamnézist adott elő, amely még jobban megvilágította a klinikai képet: eszerint a beteg évek óta rendszeresen fogyasztott alkoholt. Egy nap felkeresett egy magánrendelőben dolgozó sebészt, mivel egyszeri vérzéses epizódja alakult ki. A sebész rámutatott a probléma okára, és azt tanácsolta, hogy kezdjen teljes alkoholtilalomra törekedni. A sebész alacsony dózisú alprazolamot is felírt (0,5 mg nocte), hogy támogassa az alkohol nélküli alvását. Körülbelül egy év múlva a beteget a családja ismét más panasszal – “az alprazolam ellenőrizetlen használata” – jelentkezett a sebésznél. Ekkor a sebész a beteget pszichiáterhez irányította. A pszichiáter azt tanácsolta a betegnek, hogy hagyja abba az alprazolamot, és 25 mg amitriptilinnel kezdte kezelni, amelyet éjszaka kellett szednie, tekintettel alvási problémáinak támogatására. A következő vizit alkalmával a beteg rossz alvásra panaszkodott, és az amitriptilin adagját fokozatosan 75 mg nocte-ra emelték. A beteg ettől az adagtól jobban érezte magát, és abbahagyta a pszichiáter felkeresését. azóta a beteg egyfajta öngyógyításba kezdett. Az amitriptilin adagját fokozatosan 250-300 mg-ra emelte éjszakánként, mivel több tablettára volt szüksége a jó minőségű alváshoz, napközben pedig 100-250 mg-ot használt a diszfória és a nyugtalanság megelőzésére, amelyeket amitriptilin hiányában tapasztalt. Nem tudta kontrollálni az amitriptilin túladagolt szedését annak rendszeres mellékhatásai ellenére, amelyek közé tartozik a székrekedés. Ezen túlmenően időről időre az amitriptilin mértéktelen bevitelébe bocsátkozott, amikor a hangulatát “magasra” akarta emelni. Ilyenkor a tabletták száma alkalmanként akár a 25-30 tablettát is elérte (625-750 mg). Ezek a dőzsölések egy-két rohamos rohammal jártak együtt, amelyek miatt sem ő, sem családja nem fordult orvoshoz. Az elmúlt egy év során a beteg funkcionalitása fokozatosan csökkent, és amitriptilinfüggővé vált. A felvétel napján a beteg délután 3 óra körül körülbelül 30 tablettát vett be. Hamarosan a betegnél eszméletvesztés és rohamok jelentkeztek. 2 nap múlva az altatást visszavonták, és a beteget a következő néhány órában megfigyelték a rohamok újbóli megjelenésének lehetőségére. Több rohamot nem észleltek, azonban folyamatosan zavarodottnak találták. A beteget ezután átszállították egy fekvőbeteg-gyógyintézetbe. Az orvosi osztályon a beteg hamarosan izgatottá, túlbeszélővé, euforikussá, gátlástalanná vált, és rosszul aludt. Az amitriptilin-mérgezés késői hatására delíriumos mánia vagy hiperaktív delírium diagnózisát állították fel, majd hatékony haloperidol- és kvetiapin-dózisokat kezdtek adni neki. Tünetei jól reagáltak a haloperidol 6 mg tds-ra és a quetiapin 100 mg nocte-ra. A felépülést követően a beteget megvizsgálták az alapjául szolgáló depresszió, szorongásos állapotok, öngyilkos viselkedés és egyéb pszichiátriai betegségek lehetőségét, és mindegyik negatív volt. Az amitriptilin függőségi kritériumainak azonban megfelelt. A család kérésének megfelelően a gyógyszercsomagot elhozta ellenőrzésre, és kiderült, hogy az körülbelül 500 db 25 mg-os erősségű amitriptilin tablettát tartalmazott.A kórházból két hét múlva 200 mg nocte kvetiapinnal bocsátották haza, beíratták az amitriptilinfüggőségre vonatkozó absztinenciaprogramba, alváshigiénés intézkedésekre és interperszonális szociális ritmusterápiára tanították, hogy segítsék a rutinszerű alvását és egyéb mindennapi tevékenységeit, támogatták abban, hogy ismét foglalkozással foglalkozzon és rendszeres testmozgást végezzen, és asszertív utógondozásba helyezték a visszaesés figyelemmel kísérése és megelőzése érdekében3.MegbeszélésA hosszú távon amitriptilinnel kezelt betegeknél a gyógyszer megvonásakor abbahagyási szindróma jelentkezhet. Ez általában influenzaszerű tünetekben (hidegrázás, izomfájdalom, fejfájás, hányinger, túlzott izzadás), álmatlanságban, túlzott álmodozásban, esetenként pedig mozgászavarokban, mániában és szívritmuszavarban nyilvánul meg. Ezért az abbahagyási szindróma lehetősége a legkevésbé valószínű.az amitriptilin függőség diagnózisát állították fel, mivel a beteg a gyógyszerrel szemben függőségi jellemzőket mutatott (tolerancia, elvonási tünetek, sóvárgás, folytatás és kötelességmulasztás), és ezek több mint egy éven keresztül fennálltak .A függőség jellemzői nagyjából két osztályba sorolhatók: pszichológiai és fiziológiai .Bár a beteg mindkét tünettípust mutatta, a pszichológiai tünetek túlsúlyban voltak a fiziológiaiakkal szemben.Ez az eset rávilágít a tudósok régóta húzódó kérdésére, hogy az amitriptilin visszaélési és függőségi potenciált hordoz-e magában. Az amitriptilin visszaélésszerű és függőséget okozó tulajdonságai az alkoholhoz hasonló euforizáló és nyugtató hatásából , valamint (pszicho)stimuláns hatásából eredhetnek, ahogyan ez a betegnek a “mámor” iránti késztetéséből is kitűnik, amelyet a gyógyszer dőzsölésével (túladagolásával) “elégített ki”. Richelson azzal érvel, hogy a tercier triciklikumok antikolinerg és antihisztaminikus hatásai állhatnak a visszaélési hajlamuk hátterében. Ezért azt lehet állítani, hogy az amitriptilin antihisztamin és antikolinerg tulajdonságai szinergikusan hatnak, ami a visszaélési hajlamot eredményezi. Vannak azonban olyan esettanulmányok, amelyek elárulják, hogy a gyógyszerek antihisztamin és antikolinerg tulajdonságai stimuláló, euforikus és/vagy pszichedelikus hatásokat eredményezhetnek, amelyek a felhasználókat e gyógyszerekkel való visszaélésre késztethetik . Ezek a cikkek azt sugallják, hogy az amitriptilin stimuláns és euforikus tulajdonságai állhatnak annak a valószínű mechanizmusnak a hátterében, amellyel a gyógyszer függőséget és függőséget okoz.A másik fontos aggodalom, amelyre az eset rávilágít, hogy a szerhasználati zavarokkal küzdő egyéneknél nagyobb lehet az amitriptilinfüggőség kockázata. A pszichiátereknek és más orvosoknak, akik gyakorlatukban amitriptilint használnak, óvatosnak kell lenniük, és éberen kell figyelniük a gyógyszer e hosszú távú kockázatára. Ezenkívül ez az eset a gyógyszerfelírás és a gyógyszerek szabad hozzáférhetősége hiányos területét tárja fel, amely nagyon elterjedt Srí Lankán, és talán más országokban is, ahol nincsenek szigorú jogszabályok a felírt gyógyszerek vásárlására vonatkozóan. A beteg egy régi recept alapján vásárolta meg a gyógyszert, amelyet körülbelül másfél évvel ezelőtt írt ki a pszichiátere. Az eset alátámasztja azt az érvet, hogy a felírt gyógyszerek beszerzése során szigorú protokollt kell követni.4Következtetések(1)Az amitriptilin potenciálisan függőségi szindrómát okozhat veszélyeztetett egyéneknél(2)Egyértelmű protokollt kell alkalmazni a gyógyszerek gyógyszertárból történő kiadása során a betegeknek.ÉrdekellentétekA szerzők kijelentik, hogy nem állnak összeférhetetlenségben, és nem kapnak támogatást semmilyen gyógyszergyártól.KöszönetnyilvánításA szerzők köszönik Dr. Kumanan Thirunavukkarasu (belgyógyász professzor, orvosi kar, University of Jaffna, Sri Lanka) támogatását, aki értékes információkat adott és szerkesztette a kéziratot.