March 14, 2016

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Az aVR elvezetés egy általánosan figyelmen kívül hagyott elvezetés, és még azt is hallottam, hogy az EKG elvezetések Rodney Dangerfieldjeként emlegetik, mivel nem kap tiszteletet. Anekdotikusan hallottam, hogy sok EM-orvos aktiválja a katéterlaboratóriumot az aVR-vezetékben lévő STE miatt, és sok kardiológus azt mondja, hogy ezek nem STEMI betegek. Tehát az aVR-vezeték most túl sok tiszteletet kap? Nos, úgy gondoltam, hogy remek ötlet lenne, ha a nagyszerű Amal Mattu-t behívnánk a műsorba, hogy válaszoljon néhány kérdésre a STE-vel kapcsolatban az aVR-vezetékben.

Ha mostanra nem ismeri Amal Mattu-t, nem vagyok biztos benne, hogy hol volt. Jelenleg a baltimore-i Maryland Egyetem Orvosi Karának sürgősségi orvostudományi professzora. Számos nemzeti és nemzetközi konferencián tartott előadást az EKG-értelmezésről, számos könyvet publikált a témában, és ha még többet szeretne tőle, csak nézze meg az ecgweekly.com oldalát.

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Click here for Direct Download of Podcast

Tenured Full Professor of Emergency Medicine
University of Maryland, Baltimore, MD
Twitter:

Kezdjük a troponin történeti áttekintésével:

A 90-es évek közepén a troponin először került be a klinikai gyakorlatba. Már rendelkeztünk CK-val , CK-MB-vel és myoglobinnal, de amikor a Troponin bevezetésre került, sokan úgy érezték, hogy 100%-ban kardio-specifikus. Más szóval, ha a Troponin pozitív volt, az csakis szívinfarktus miatt lehetett. De ahogy a troponint egyre jobban tanulmányozták, az emberek kezdtek rájönni, hogy az emelkedett troponin nem specifikus a szívinfarktusra. Valójában a troponin sok más, rossz kimenetelű betegség miatt is emelkedhet, például szepszis, intrakraniális vérzés, tüdőembólia, szívizomgyulladás és veseelégtelenség esetén. Vannak olyan dolgok is, amelyek rosszabb kimenetel nélkül is okozhatnak emelkedett Troponinszintet, mint például a szupraventrikuláris tachycardia és a távolsági/maratonfutók. A troponin tehát nem specifikus a szívinfarktusra, hanem inkább valamilyen szívizom diszfunkciót és/vagy stresszt feltételez.

Végeredmény: Most már értjük, hogy az emelkedett troponinok jelentésére némi klinikai korrelációt kell alkalmaznunk.

A történeti perspektíva az ST-szegment emelkedésről az aVR elvezetésben

Amikor 10 vagy 12 évvel ezelőtt először kezdtünk beszélni az ST-szegment emelkedésről az aVR elvezetésben (STE az aVR-ben), sokan úgy gondolták, hogy ez nagyon jósolja a bal fő koszorúér (LMCA) elzáródását, ami 70%-os esélyt ad a kardiogén sokkra és a halálra. Ezt úgy fordították le, hogy meg kell fontolnunk a katéterlabor aktiválását a mellkasi fájdalommal és aVR-ben lévő STE-vel rendelkező betegeknél. Lassan azonban egyre több szakirodalom jelent meg az aVR-ben lévő STE-vel kapcsolatban, amely kimutatta, hogy a hármas érbetegség és a proximális LAD-elzáródás is okozhatja ezt az EKG-leletet, amelyek mindkettő nagyon súlyos etiológiájúak. Újabban kimutatták, hogy az aVR-ben lévő STE nem specifikus az LMCA-szűkületre, a hármas érbetegségre vagy a proximális LAD-szűkületre, hanem van néhány más diagnózis is, amely ezt a leletet okozhatja.

Az American Journal Cardiology című folyóiratban 2005-ben megjelent Kosuge és munkatársai által végzett vizsgálat szerint az 1,0 mm-es vagy nagyobb ST-szegment depresszió (STD) a 75%-os vagy nagyobb LMCA-szűkületben szenvedő betegek 82%-ánál volt jelen, míg az LMCA-szűkület nélküli betegek mindössze 49%-ánál. Azt is megállapították, hogy a 0,5 mm-es vagy nagyobb STE az aVR-vezetékben az LMCA-szűkületben szenvedő betegek 78%-ánál és az LMCA-szűkület nélküli betegek 14%-ánál volt jelen. Ez tehát csak azt a tényt hangsúlyozza, hogy az aVR-vezetékben mért STE nem specifikus az LMCA-szűkületre.

Végeredmény: A troponinvizsgálathoz hasonlóan az aVR-ben mért STE jelentésére is némi klinikai korrelációt kell alkalmaznunk.

Amal néhány fontos pont:

• STE az aVR-ben akkor kell aggasztónak lennie, HA a betegnek:
  • Riasztó/aggasztó tünetei vannak (kardiopulmonális tünetek) ÉS…
  • ST-szegment depresszió több más elvezetésben
• Ne aggódjon annyira az STE 0 miatt.5mm vagy kevesebb az aVR-vezetékben, mert hiányzik a specificitása. Az 1,0 mm vagy annál nagyobb érték használata az aVR-vezetékben, jobb specificitással rendelkezik
• Az LMCA elzáródása, a hármas érbetegség vagy a proximális LAD elzáródása miatt ACS-ben szenvedő betegek “betegnek” fognak tűnni a globális cardialis ischaemia miatt. Ez leszűkíti azoknak a betegeknek a körét, akiknél megfontoljuk a katéterlabor aktiválását az aVR-ben lévő STE-vel.

Mi más okozhat még STE-t az aVR-ben, aminek nem lesz előnyös a katéterlaborba kerülés?

Riasztó diagnózisok:

• Torakális aorta disszekció
• Masszív tüdőembólia
• Masszív gyomor-bélvérzés

Nem riasztó diagnózisok:

• Left Bundle Branch Block (LBBB)
• Left Ventricular Hypertrophia (LVH) with Strain Pattern
• Súlyos pitvari tachydysrhythmiák

LMCA Occlusion or LMCA Insufficiency?

Néhány orvos úgy véli, hogy az “LMCA-okklúzió” kifejezés használata pontatlan, mert ha ezeknek a betegeknek valóban 100%-os LMCA-elzáródása lenne, akkor kardiogén sokkban lennének. Ehelyett úgy vélik, hogy a legtöbb ilyen betegnél legalább némi áramlás van az LMCA-ban, és a jobb kifejezés az “LMCA elégtelenség” lenne. Tényleg számít ez?

Némelyek azt feltételezik, hogy az elzáródás kifejezés automatikusan 100%-os léziót jelent, de sokan használják a kifejezést 50%-os elzáródás, 70%-os elzáródás, stb….lehet, hogy az elégtelenség jobb kifejezés, de ez végül is csak szemantikai kérdés.

Mit mond a kardiológus kollégáknak/jelölteknek, amikor valami olyasmit mondanak, hogy “Nem érdekel az aVR-vezeték?”

Az, hogy hogyan közelítjük meg ezt a beszélgetést, nagyban függ attól, hogy milyen kapcsolatunk van már a kardiológussal. Először is magyarázza el, hogy a beteg “betegnek” tűnik, majd írja le az EKG-t diffúz ST-depressziókkal és ST-emelkedéssel az aVR-ben, ami aggasztja Önt LMCA-lézió vagy hármas érbetegség miatt. Néhány kardiológus azt fogja mondani, hogy OK, vigyük a beteget a katéteres laborba, mások pedig azt mondhatják, hogy ez a beteg nem felel meg a katéteres labor kritériumainak, kezelje az iszkémiáját gyógyszeresen, és ha ez nem működik, akkor hívjon vissza. Ha a betegnek valóban akut LMCA-léziója vagy akut hármas érbetegsége van, nem lesz fájdalommentes pusztán orvosi kezeléssel, és elkerülhetetlen, hogy a végén visszahívja a kardiológust, és elmondja neki, hogy a beteg maximális orvosi terápián van, és még mindig klinikai iszkémiája van, valamint az EKG-n iszkémiát mutat.

FONTOS TÉRDEK: A nem ST-szegmensemelkedéses szívinfarktus (NSTEMI) még mindig megfelel a sürgős katéterlabor aktiválásának, ha a betegnek a maximális gyógyszeres terápia ellenére iszkémiája vagy fájdalma van.

Klinikai alapvonalak:

1. ST-szegment emelkedés az aVR elvezetésben NEM SPECIFIKUS akut LMCA lézió, akut proximális LAD lézió vagy akut hármas érbetegség esetén
2. Korrelálja az EKG-ját a beteg klinikai állapotával
3. Az ≥1-es aVR-ben STE-t kell használnunk.0mm as STE in aVR of ≤0.5mm is Non-Specific

1. Kosuge M et al. Predictors of Left Main or Three-Vessel Disease in Patients Who Have Acute Coronary Syndromes with Non-ST-Segment Elevation. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
2. Barrabes JA et al. Prognostic Value of Lead aVR in Patients With a First Non-ST Segment Elevation Acute Myocardial Infarction. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)

A következő két fülön az alábbiakban változtatható a tartalom.

• Bio
• Legújabb bejegyzések

Salim Rezaie

Emergency Physician at Greater San Antonio Emergency Physicians (GSEP)

Creator & Founder of REBEL EM

Lest posts by Salim Rezaie (see all)

• COVID-19 Update: Convalescent Plasma Therapy & Antikoaguláció – 2021. március 17.
• TIA kockázati rétegzés: The Canadian TIA Score vs ABCD2 – 2021. március 11.
• The HOT-ICU Trial: Lower vs Higher Oxygenation Targets for Acute Hypoxemic Respiratory Failure – March 8, 2021