Diszkusszió

Amikor rendellenes járással és gyengeséggel rendelkező gyermekek ortopédiai járóbeteg-szakrendelésen jelentkeznek, számos differenciáldiagnózist kell mérlegelni. Proximalis myopathiát, amely rendellenes járáshoz vezet gyermekeknél, okozhatnak gyakori gyógyszerek, például kortikoszteroidok .4 Továbbá endokrin és metabolikus rendellenességek, például pajzsmirigy- és mellékpajzsmirigy-működési zavarok, rosszindulatú daganatok és idiopátiás gyulladásos myopathiák, köztük a polymyositis és a dermatomyositis proximalis myopathiát okozhatnak.

A veleszületett myopathiák, mint a Duchenne és Becker izomdisztrófia szintén proximális myopathiát okoznak. Az olyan fertőző okokat, mint a HIV, az influenza és a hepatitis B és C szintén ki kell zárni a differenciáldiagnózisból.3

A D-vitaminhiányról már beszámoltak, hogy proximalis myopathiát okoz, és úgy találták, hogy az emelkedett szérum alkalikus foszfatázzal társul; ezt az emelkedést valproát-toxicitás okozhatja.7-10 A D-vitaminhiány okozta myopathia a kezelést követő 4-6 héten belül kezd megszűnni, és hat hónapon belül teljesen megszűnik, és a valproát okozta myopathiától eltérően gyakran csontvázelváltozásokat mutat.11,12

A valproát okozta myopathia gyanúja nem gyakori, és nagyon kevés esetet jelentettek erről az állapotról; ezért a pontos előfordulási gyakoriságot nem számították ki. A PubMed® (National Library of Medicine, Bethesda, Maryland, USA) és az EMBASE (Elsevier, Amszterdam, Hollandia) segítségével végzett keresés összesen három esetben mutatott ki valproát-indukált myopathiát.5,13,14 A nátrium-valproátot szedő gyermekeknél a proximális myopathia jelei mutatkoznak, közel normális rutin biokémiai paraméterek mellett.5,13 A szérum karnitinszintjének valproát okozta csökkenéséről először 1982-ben Ohtani és munkatársai számoltak be, majd később számos más tanulmányban is kimutatták.7,15-19 A legtöbb antiepileptikum nem okoz szérum karnitinszint-csökkenést, és nem számoltak be myopathiáról.6 Bár nátrium-valproátot szedő gyermekeknél nem észlelnek nyilvánvaló patológiai elváltozásokat, a gyógyszer szívműködési zavar, encephalopathia, hepatotoxicitás és agyi ödéma kialakulásának lehetősége fennáll.13 A szérum alkalikus foszfatáz és kreatin-kináz antiepileptikum által kiváltott emelkedése összetéveszthető a hypovitaminosis D-vel.

Fáradtság, futás, ugrás, lépcsőmászás nehézsége, ülő helyzetből való felállás nehézsége és a proximalis izommyopathia egyéb jelei a valproát-indukált myopathia gyakori megjelenési formái. Az érzések és a mély ínreflexek megmaradnak. A billegő járás és a túlzott lumbális lordózis szintén jelen van. A tűelektromiográfia a myopathiás mintázat jeleit mutathatja.13 Az izombiopszia ultrastrukturális eltéréseket mutat, az elektronmikroszkópia pedig lipidcseppek felhalmozódását mutatja az izmokban.16 Egyes szerzők szerint a valproát-indukált myopathia idő- és nem dózisfüggő állapot lehet, ami a karnitin fokozatos kimerülésének köszönhető az izomsejtekből.5,7

A valproát a szérumkarnitin átmeneti csökkenését okozza a renális clearance növelésével. A nátrium-valproát csökkenti az alfa-ketoglutarátot, ami toxikus termékek felhalmozódását okozza.8 A toxikus melléktermékek felhalmozódása és a szérum karnitinszintjének csökkenése, a már meglévő kockázati tényezők mellett, a myopathiás hatások javasolt patogenezise.

A valproát okozta myopathiát súlyosbító kockázati tényezők közé tartozik a fiatal kor, a többszörös neurológiai fogyatékosság, a rossz táplálkozás, az alulsúly, a többszörös antikonvulzív gyógyszeres kezelés, a hyperammonaemia és a metabolikus acidózis. A négy hónapos valproátterápia megfelelő időtartamnak tekinthető, amely myopathiát idézhet elő. Laub és munkatársai 21, négy hónapnál hosszabb ideig nátrium-valproátterápián lévő gyermeket vontak be vizsgálatukba, és a szérum karnitinszintjének csökkenését találták, ami valószínűleg a zsírsav-metabolizmusnak a valproát miatt bekövetkező megváltozása miatt következett be.15

A valproát abbahagyása karnitinpótlás mellett visszafordítja a tüneteket. A veszélyeztetett gyermekek azonosítása és a karnitin preventív adagjának és a D-vitamin profilaktikus pótlásának megállapítása a valproátterápiában részesülő gyermekek számára tovább csökkentheti a valproát okozta myopathia előfordulását.

A jelenlegi eset szegény társadalmi-gazdasági háttérrel rendelkezett, és absence rohamok és hangulatzavar miatt több antikonvulzív gyógyszert szedett. Ennek következtében myopathia alakult ki nála, amely nem reagált az empirikus D-vitamin-pótlásra a rickettség klinikai gyanúja alapján. Miután a valproátot abbahagyták és karnitin-pótlást írtak elő, a beteg járása jelentősen javult. Meg kell jegyezni, hogy fennáll annak a lehetősége, hogy a betegnek görcsökkel és hangulati változásokkal manifesztálódó mitokondriális citopátiája volt, amelyben a valproát a myopátiát ennek az alapbetegségnek a további megnyilvánulásaként leplezte le.5,17 A jelenlegi eset diagnózisának korlátai közé tartozik, hogy az empirikus kezelés megkezdése előtt nem volt szérum D-vitaminszint és a szérum karnitinszint a megfigyelési időszak alatt. Ebben az esetben a klinikai, laboratóriumi és radiológiai paraméterek erősen a nátrium-valproát okozta proximális myopathiára utaltak. Ezt a diagnózist figyelembe kell venni, ha olyan proximális myopathiában szenvedő beteggel találkozunk, aki nem reagál a D-vitamin-pótlásra és hosszú távú antikonvulzív terápia alatt áll.