DISZKURZUS

TS minden faji és etnikai csoportot érint. A Centers for Disease Control and Prevention (CDC) jelentése szerint a betegség nagyobb valószínűséggel fordul elő a nem spanyolajkú fehérek körében, mint a spanyolajkú vagy afroamerikai egyéneknél. A férfiaknál is háromszor nagyobb a hajlam, mint a nőknél. Az Egyesült Államokban a 6 és 17 év közötti 1000 gyermek közül becslések szerint 3 gyermeknek van TS-e, a 12-17 évesek körében az előfordulási gyakoriság kétszer olyan magas, mint a 6-11 évesek között. A rendellenesség előfordulási gyakorisága nemzetközileg 0,4% és 3,8% között változik, a szubszaharai fekete-afrikaiak körében alacsonyabb. Az Egyesült Királyságban a prevalencia 0,46% és 1,85% között van az 5-18 évesek körében, az átlagos prevalencia 1%.

Multifaktoriális patogeneziseket tulajdonítanak a TS-nek. A TS-ben szenvedők elsőfokú rokonai között 5%-15%-os a prevalencia. Az egypetéjű ikreknél magasabb az egybeesési arány a kétpetéjű ikerpárokhoz képest. Az öröklődés módja feltehetően főként domináns génen keresztül működik. A gén(ek)et hordozó fiúknál háromszor vagy többször nagyobb valószínűséggel jelentkeznek a TS tünetei, mint a lányoknál. Longitudinális vizsgálatok némi bizonyítékot mutatnak arra, hogy a nem és a stresszel kapcsolatos hormonális tényezők összefonódnak a rendellenesség patogenezisében. A központi idegrendszer méhen belüli fejlődésének nagyon korai szakaszában a gonádi androgének szerepét is feltételezik. Egyes klinikai vizsgálatok alátámasztják azt a nézetet, hogy a hormonális kontextus változása serdülő- és felnőttkorban befolyásolja a tic súlyosságát. Ezenkívül a monoamin neurotranszmissziót is bevonták a TS neurobiológiájába. Pozitronemissziós tomográfiás és egyfotonemissziós komputertomográfiás vizsgálatok szerint a TS-ben a dopamintermelés és -anyagcsere rendellenes szabályozása magasabb dopaminszintet eredményez, és alacsonyabb szerotonin- és glutamátszintet találtak az ilyen egyéneknél. Az agyi leletek általában normálisak ezeknél a betegeknél. Egy alpopulációban azonban az agyi mágneses rezonancia képalkotó (MRI) vizsgálatok a szubkortikális hiperintenzitások megnövekedett számát és a bazális ganglionok csökkent neuronális aktivitását mutatták ki. A prefrontális, parietális, temporális és cinguláris régiók fokozott agyi aktivitásáról is beszámoltak. Volumetrikus képalkotó vizsgálatok kisebb caudate térfogatot mutattak ki. Továbbá a TS-ben szenvedő gyermekeknél általában kisebb a corpus callosum, míg a TS-ben szenvedő felnőtteknél nagyobb a corpus callosum a normál populációhoz képest. Úgy tűnik, hogy az ADHD-komorbiditással rendelkező TS-alcsoportok baloldali amygdala-térfogata megnövekedett a komorbiditás nélküliekhez képest. A TS további etiológiai tényezői közé tartozik a méhen belüli alkohol- és cigarettafüst-expozíció, a komplikált szülés és az alacsony születési súly. A TS-t és az A csoportú β-hemolitikus sztreptococcus fertőzéseknek (GABHS) való kitettséget összekapcsoló tanulmányok alapján lehetséges autoimmun okokat is fontolóra vettek, amelyeket a PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) komplikált.

A TS diagnózisa a klinikai anamnézisen és vizsgálaton alapul. Ha klinikailag indokolt, rutin laboratóriumi és radiológiai vizsgálatokat kell mérlegelni a tic-zavarok egyéb okainak kizárása érdekében. A TS gyakori differenciáldiagnózisait lásd a 33. táblázatban. A tikek minőségének és mennyiségének dokumentálása érdekében egyes szakértők a szülők és tanárok által végzett videofelvételek készítését javasolják. Egy standardizált értékelési skála, mint például az YGTSS, hasznos lehet a diagnózis felállításához és a kezelésre adott válasz nyomon követéséhez. Bár az agyi MRI-vizsgálatok TS-ben valószínűleg normálisak lesznek, az agyi képalkotás azoknál javallott, akiknél neuroinflammatorikus/degeneratív állapotok, például Sydenham-chorea gyanúja merül fel. Ezen túlmenően a Huntington-kór családi anamnézisében szereplő egyéneknél megfontolandó a DNS-vizsgálat elvégzése (különösen a DNS-mikroarray-technológia). Figyelembe kell venni a nehézfém-toxicitásokat, beleértve az ólmot, valamint a szérumréz és a ceruloplazmin mérését, ha Wilson-kór gyanúja merül fel. Az elektroenkefalográfia (EEG) hasznos lehet myoclonikus epilepszia gyanúja esetén. GABHS és PANDAS kizárása érdekében torokkenet-vizsgálatot kell végezni azoknál a betegeknél, akiknek a kórtörténetében torokgyulladás szerepel.

A CDC számos tanulmányt végzett a TS társbetegségeit vizsgálva. A TS-ben szenvedő gyermekek és serdülők esetében magasabb a komorbid tanulási, viselkedési és szociális problémák kockázata. Körülbelül a TS-ben szenvedő gyermekek 79%-ának van legalább egy komorbid mentális egészségi, viselkedési vagy fejlődési állapota. A TS-ben szenvedő gyermekek 64%-ának van ADHD-ja, 43%-ának viselkedési problémái, például ellenzéki daczavar vagy magatartászavar, 40%-ának szorongása, 36%-ának depressziója, 28%-ának pedig fejlődési elmaradása. A társdiagnózisok gyakoriságát a 6-17 éves TS-ben szenvedő gyermekek körében lásd a 22. ábrán. A TS-hez társuló egyéb klinikai tünetek közé tartozik a dadogás, az agresszív és antiszociális viselkedés, az impulzivitás, az exhibicionizmus, az alvászavarok és az önkárosító viselkedés. Mivel az ADHD a TS legmagasabb komorbiditása, elengedhetetlen, hogy a klinikusok tisztában legyenek ezen állapotok diagnózisával és kezelésével.

A CDC engedélyével adaptálva. Válogatott diagnózisok prevalenciája a Tourette-szindrómás 6-17 éves személyek körében. ADD: Figyelemzavar; ADHD: Attention deficit hyperactivity disorder.

Az utóbbi években jelentős kutatások folytak az ADHD-val járó TS pszichofarmakológiájával kapcsolatban. Az ADHD-val társuló TS-ben szenvedő gyermekek pszichofarmakológiai kezelését a betegség klinikai megjelenéséhez és súlyosságához kell igazítani. Leckman és munkatársai 2002-ben a farmakológiai beavatkozások rangsorolását javasolták a distressz és a károsodás mértéke alapján. Mivel a tic természetes lefolyása vagy rövid távú, időszakos epizódok, vagy a tünetek hosszú távú erősödése és csökkenése, a gyógyszeres kezelés lehetőségeit úgy kell kialakítani, hogy minimalizálják a mellékhatásokat, miközben maximalizálják a kezelés előnyeit. Az ADHD-val járó TS farmakológiai kezelése hasonló más gyermekkori pszichiátriai rendellenességekhez, mivel az általánosan alkalmazott gyógyszerek közül kevés az FDA által jóváhagyott gyógyszer.

Számos vizsgálat bizonyította a stimulánsok hatékonyságát az ADHD tüneteinek enyhítésében. A korábbi elképzelésekkel ellentétben, miszerint a stimulánsok ronthatják a tikeket TS-ben, néhány vizsgálat ezzel ellentétes eredményeket mutatott. A szakirodalom kritikai áttekintése arról számolt be, hogy a csoportos adatok elemzése nem mutatott szignifikáns növekedést a tikekben, ha stimulánsokat alkalmaznak tikben szenvedő betegeknél a kontrollokhoz képest. Ezt a következtetést a Tourette-szindróma tanulmányozó csoport is alátámasztotta egy multicentrikus, randomizált, kettős vak 16 hetes klinikai vizsgálatban, amelyben 136 ADHD-s és krónikus tic-zavarban szenvedő gyermeknek véletlenszerűen klonidint, metilfenidátot, kombinált klonidint és metilfenidátot vagy placebót adtak. A csoport arra a következtetésre jutott, hogy a metilfenidát és a klonidin kombinációja hatékony az ADHD kezelésére komorbid tic-ekkel küzdő gyermekeknél, és hogy a metilfenidát elkerülésére vonatkozó korábbi ajánlásokat a tic-ek súlyosbodásával kapcsolatos aggodalmak miatt a vizsgálat nem támasztja alá.

A vizsgálatok kimutatták, hogy a TS-hez társuló motoros és viselkedési tünetek jól reagálnak a legtöbb tipikus és atípusos antipszichotikus gyógyszerre. A tipikus antipszichotikus gyógyszerek, mint a haloperidol, a fluphenazin és a pimozid, amelyek nagymértékben blokkolják a posztszinaptikus dopamin (D2-receptorokat), nagyobb hatékonyságuk miatt a választott kezelés. A tipikus antipszichotikumok azonban továbbra is másodvonalbeli kezelési lehetőség maradnak a mellékhatások miatt, beleértve a haloperidol esetében az extrapiramidális mellékhatásokat (EPSE) és a tardív diszkinéziát (TD), a pimozid esetében pedig a kardiotoxicitást. Egyéb mellékhatások közé tartozik a szedáció, az ortosztatikus hipotenzió, a szem- és szájszárazság, a vizeletvisszatartás és a zavartság. A neuroleptikus malignus szindróma (NMS) ritka, de súlyos mellékhatás, amelyet ólomcsőmerevség, autonóm instabilitás, fokozott pulzusszám, láz és rabdomiolízis jellemez.

Az atipikus neuroleptikus gyógyszerek, mint a risperidon, ziprasidon, olanzapin, aripiprazol és a quetiapin, amelyek szelektíven blokkolják a posztszinaptikus dopamin D2-receptorokat, biztató eredményeket mutattak a TS-hez társuló tikek kezelésében. E gyógyszerek alkalmazása során elengedhetetlen a szoros ellenőrzés, különösen a metabolikus szindróma és az EPSE kialakulásának nagyobb kockázatát hordozó gyermekpopulációkban. Az atipikus neuroleptikumok hatásmechanizmusa abban különbözik a hagyományos gyógyszerektől, hogy az atipikus gyógyszerek nagyobb affinitással rendelkeznek a szerotoninreceptorokhoz (különösen az 5-HT2A receptorokhoz), mint a D2 receptorokhoz, így általában minimális EPSE-t, enyhébb prolaktinszint-emelkedést és kisebb hajlamot okoznak a TD kiváltására. A riszperidon ortosztázissal és több EPSE-vel jár, mint más atipikus szerek. Jelentős hyperprolaktinémiát is okoz, ami viszont mellékhatásokat okozhat, beleértve a fiúknál a gynecomastia kialakulását. A riszperidonnal kezelteknél javasolt a prolaktin monitorozása. Az olanzapin a szedáció és a metabolikus szindróma nagyobb gyakoriságával jár. A quetiapin szedációt és antikolinerg mellékhatásokat okozhat, míg a ziprasidon száraz magömlést és megnyúlt Q-T intervallumot okozhat.

A klonidin és a guanfacin szimpatolitikus szerek, amelyek csökkentik a vérnyomást és a szívfrekvenciát. Hatásmechanizmusuk az alfa-2A adrenoceptor szelektív agonistákat foglalja magában. E gyógyszercsoport TS-ben való alkalmazását néhány kontrollált vizsgálat támasztja alá. A klonidin osztott napi adagokban, 0,1-0,3 mg-tól 0,3 mg-ig terjedő adagokban kedvező eredményekkel járt gyermekpopulációkban. A guanfacin napi 0,5-3 mg-os osztott dózisban szintén ajánlott enyhébb TS esetén. A klonidin és a guanfacin társuló mellékhatásai közé tartozik a szedáció, a szájszárazság, a fejfájás, a poszturális hipotenzió és a szédülés, és a hirtelen abbahagyás hipertóniás krízist idézhet elő. A klonidin vagy guanfacin alkalmazása esetén elengedhetetlen a vérnyomás és a szívfrekvencia ellenőrzése, valamint az alapszintű EKG készítése. A hirtelen abbahagyás, különösen a klonidin esetében, kerülendő a rebound hipertónia kockázata miatt.

Az adatok vegyesek az antiepileptikumok, például a levetiracetam és a topiramát TS kezelésében való alkalmazásával kapcsolatban. A TS-ben a tic-ek egyéb alternatív farmakológiai kezeléséről beszámoltak, többek között a tetrabenazin, a ropinirol, a botulinum toxin, a baclofen és a klonazepam, de a bizonyítékok korlátozottak.

Mivel ez a tanulmány a TS és az ADHD pszichofarmakológiai kezelésére összpontosít, a pszichológiai beavatkozásokkal nem foglalkozik részletesen. Vannak bizonyítékokon alapuló, nem farmakológiai kezelési lehetőségek az ADHD-val társuló TS kezelésére. Ami a tic nem pszichofarmakológiai kezelését illeti, a vizsgálatok jobb eredményeket mutattak ki a szokásmegfordító terápiával és az expozíció- és válaszmegelőzési stratégiákkal. Ezenkívül a TS-hez társuló kényszerbetegség tüneteinek kezelése potenciálisan csökkentheti a tikeket és az ADHD tüneteit. A szelektív szerotonin-újrafelvétel-gátló (SSRI) antidepresszánsok a kényszerbetegség preferált farmakológiai kezelése. Több tanulmány is alátámasztja a kognitív viselkedésterápia (CBT) szerepét a TS-ben a kényszerbetegség viselkedéses kezelésében.

A legújabb tanulmányok ígéretes eredményeket mutattak ki a transzkraniális mágneses stimuláció (TMS) és a mély agyi stimulációs műtét alkalmazásával a TS-hez társuló gyógyszerrezisztens tic kezelésében.

Összefoglalva, az ADHD magas korrelációt mutat a TS-szel, és az ADHD-s betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki tic-zavar, stimulánsokkal való kezeléssel vagy anélkül. Az ADHD stimulánsokkal történő kezelése során megjelenő tic-ek oka lehet egy természetesen kialakuló tic-zavar, amelyben a tic-ek előfordulása, intenzitása és gyakorisága a szokásos növekvő és csökkenő mintázatot mutatja, és amely stimulánsok használata nélkül is kialakulhatott. A stimulánsok használatára vagy további használatára vonatkozó döntést eseti alapon kell meghozni. Összességében az ADHD megfelelő pszichofarmakológiai szerekkel, köztük stimulánsokkal történő kezelése akkor javasolt, ha a kezelés előnyei meghaladják a lehetséges gyógyszeres kockázatokat.

Az ADHD-val járó TS gyógyszeres kezelése meglehetősen változó. A megfelelő farmakológiai szer(ek) kiválasztásának a károsodások súlyosságától kell függenie. Nem stimuláns szerrel, például guanfacinnal vagy klonidinnel javasolt kezdeni, mivel ezek hatékonyan enyhítik mind a TS, mind az ADHD tüneteit. A guanfacin újabb, ADHD-ra engedélyezett, hosszú hatású készítményei lehetnek a legésszerűbb szerek, amelyeket először mérlegelni kell. Ha a TS nem súlyos, de az ADHD fogyatékosságot okoz, meg kell fontolni az ADHD stimulánsokkal történő kezelésének lehetőségét. A tikek lefolyását és súlyosságát megbízható TS-értékelő skálával, például az YGTSS-sel kell nyomon követni. Azt is javasoljuk, hogy a jövőbeni rokkantságot okozó betegségfolyamatok megelőzése érdekében az ADHD-val járó TS tüneteinek diagnosztizálása és kezelése során gondos anamnézisfelvételre kerüljön sor.