Műtéti technika

A megközelítésünk ismertetéséhez egy L3/4 szintű FLDH-ra hivatkozunk, amelyet szemléltető esetként használunk. A műtéti eljárás kezdetén javasoljuk az ágyéki gerinc laterális röntgenfelvételének elkészítését, melyen az L3 és L4 pediculusainak azonosításához gerinctűket használunk markerként. A bőrmetszést ezután e két marker között kell elvégezni. A foraminális porckorongsérv és FLDH esetén alkalmazott feltárás megközelíthető a hagyományos középvonali megközelítéssel vagy a paramedán Wiltse-féle megközelítéssel (9). A fascia megnyitását követően a középvonali, illetve a paramedán metszésnél vagy szubperiocutan, vagy tompa metszést kell végezni a multifidus és a longissimus izmok között. Mindkét esetben szubperiosteális metszést kell végezni, hogy a feltárást laterálisan az L2/3 & L3/4 fazettaízületig kiterjesszük, hogy azonosítsuk a pars interarticularis és a lamina lateralis szélét. Az eljárás folytatása előtt ezeket a struktúrákat tisztán kell látni. L3/4 laterális porckorongsérv esetén az L3 ideggyökér érintett. Az esetek többségében a szekvenálódott töredék az ideggyökeret hátrafelé vagy felfelé tolja. Tekintettel az L3/4 porckorongtérnek a kilépő L3 ideggyökérhez viszonyított helyzetére, nagyon valószínűtlen, hogy az ideg inferior irányba tolódjon. Ezért ajánlott, hogy a csontos dekompressziót és a flavectomiát ezen a “biztonsági zóna” területen kezdjék meg (2. ábra). Nem ritka, hogy a kezelő a leszálló L4 ideggyökeret követi, ami szükségtelen az ilyen típusú porckorongsérv esetén. Ebben a szakaszban a műtéti mikroszkópot használják. Javasoljuk, hogy kerüljük a feltárási terület felső részét, amely az L2/3 facetalis ízületet és az alatta lévő L3 pediculust tartalmazza. Nagysebességű fúróval 2-3 millimétert távolítunk el a lamina-facetta-összeköttetés laterális oldalán, a pars interarticularis alatt elhelyezkedő “biztonsági zónából”. Javasoljuk, hogy 3 mm-es gyufafejű fúrófejet használjunk öntözőfelszereléssel. Ezután egy ferde curette vagy egy tompa kampó könnyen bevezethető a lamina laterális széle alá. Egy 1 vagy 2 mm-es ferde Kerrison roguerrel eltávolítjuk a bal oldali csonthéjat. Ezután nagyítással azonosítható a ligamentum flavum oldalsó széle, amely a pars és a lamina legkülső oldalához kapcsolódik (más néven a falciform szalag). Egy éles kés és egy boncoló segítségével a falciform szalagot megnyitjuk. E biztonsági zóna megnyitása alatt nincsenek idegi struktúrák. Esetenként epidurális véna is előfordulhat, amely biztonságosan koagulálható. Előfordulhat, hogy a szalag megnyitása után a szekvenált töredék láthatóvá válik, és ebben a szakaszban a műtét befejezhető, amint a töredék eltávolításra kerül. A harántirányú L3 ideggyökér azonosítása nem szükséges, de növelheti az eljárás biztonságát. A szalagfalciformis szalag megnyitása és az epidurális tér elérése után az epidurális zsírral találkozhatunk, amely anatómiai tájékozódási pontként szolgálhat a műtéti eljárás további részének tájékozódásához. A falciformis ligamentumot lassan, 1 vagy 2 mm-es Kerrison roguerrel vesszük át. Ha tompa metszéssel alulról felfelé vágunk, az L3 ideggyökér feljebb láthatóvá válik. A porckorongsérv elhelyezkedésétől függően a metszés szükség szerint laterálisan vagy medialisan meghosszabbítható. Az ideggyökeret hátrafelé vagy felfelé nyomó, szekvenálódott porckorongdarabot kivesszük. Az érintett L3-as ideggyökér ekkor jobban láthatóvá válik, gyakran a dural vagy maga az ideggyökér látható pulzálásával együtt. Ezután következhet a szokásos vérzéscsillapítás és réteges lezárás.

A posztoperatív kezelés nem különbözik a medián és para-medián porckorongsérv esetén alkalmazott standard diszektómiának alávetett betegektől, és arra ösztönözzük betegeinket, hogy minél hamarabb mobilizáljanak. Tapasztalataink szerint az FLDH műtéti eljárásának sikerességi aránya ugyanolyan jó, mint a para-medián megközelítések sikerességi aránya, amennyiben ezeket az eseteket a szükségesnél korábban végezzük el.