Discussion

A hemotympanumot úgy írják le, mint vér jelenlétét a középfül üregében ép dobhártya mellett. Hemotympanum esetén az érintett dobhártya a vér korától függően vörös vagy sötétkék vagy majdnem fekete színűnek tűnhet.1-3 A vér jelenléte a dobüregben vezetéses vagy vegyes típusú halláscsökkenéshez vezethet.4,5 A betegek jellemzően akut kezdetű csökkent hallásképességre panaszkodnak az érintett fülben. Panaszkodhatnak fülzúgásra és esetenként otalgiára is.6

A hemotympanum leggyakrabban említett oka a traumás koponyaalapi törés.1,2 A hemotympanum egyéb ismert okai közé tartozik a terápiás orrtömés, az epistaxis, a krónikus középfülgyulladás folyadékkal, a vérzavarok és az antikoaguláció.1-5 A spontán kétoldali hemotympanumról ritkán számol be az irodalom. Jelenleg az irodalomban mindössze 3 olyan esetet találunk, amely spontán kétoldali hemotympanumot ír le – mindkettő idiopátiás trombocitopéniás purpurában (ITP) szenvedő gyermekeket érintett. Az egyik beszámolóban a köhögés vagy tüsszentés következtében hirtelen megnövekedett középfülnyomást feltételezték a kétoldali hemotympanum okaként ITP esetén.7 Mindkét betegnél a vérlemezkeszám kevesebb, mint 5 × 109/L volt.7,8 A harmadik eset3 véralvadásgátló terápiában részesült, és az INR-szintje 3,4 és 4,0 között volt.

A Eustachi cső működési zavarát kapcsolatba hozták a spontán kétoldali hemotympanum kialakulásával epistaxis esetén.4 A terápiás orrpakolás a perilymphaticus stasis elősegítésével eustachi cső működési zavarát okozhatja. Ezenkívül a patulózus eustachiás cső is szerepet játszhat, mivel az epistaxis epizódja során lehetővé teszi a vér retrográd áramlását az eustachiás csőbe.4

Ennél a betegnél nem igazolódott olyan szövődmény, amely vérzéshez vezethet, például tumorlízis-szindróma. A myelodysplasztikus szindróma is bekerült a differenciáldiagnózisba a vérszegénység jelenléte alapján (hemoglobin = 98 g/L és vörösvértestek = 3,05 ). A neutropenia hiánya (neutrofilek = 8,4 109/L), valamint a kóros granulociták hiánya azonban nem támasztotta alá a diagnózist. A fibrinogén normális volt (3,2 g/L), a laboratóriumi normálértékek 1,9-4,1 g/L között mozogtak. Ezért a disszeminált intravaszkuláris koagulációt is kizárták.

Ez az első beszámoló az irodalomban a kemoterápia okozta trombocitopénia következtében kialakult spontán kétoldali hemotympanumról. Az akut leukémia miatt indukciós kemoterápiában részesülő betegeknél a terápia citotoxikus hatásai miatt elhúzódó trombocitopénia alakul ki.9 A spontán vérzés kockázatát azonban a trombocitopénia mértéke nem mindig jelzi előre pontosan. Rebulla és munkatársai megállapították, hogy az 5 × 109/L és 20 × 109/L közötti vérlemezkeszámú betegeknél a vérzés kockázata jelentősen megnő, bizonyos kockázati tényezők jelenlététől függően.10 Betegünknél a vérlemezkeszám 10 × 109/L volt, ami ebbe a tartományba esik. Mivel nem volt trauma a kórtörténetben, nem volt más vérzésforrás a fejben, nem kapott ototoxikus gyógyszereket és spontán vérzéses vérzés, a megfigyelt kétoldali hemotympanum nagy valószínűséggel a középfülbe történő közvetlen vérzés vagy súlyos trombocitopénia következménye. A kis izolált szubdurális hematóma jelenléte ennél a betegnél, ami akut vérzésben ritka, a spontán vérzés egy másik helyét jelenti, és tovább erősíti ezt a hipotézist.11

A hemotympanum kezelése túlnyomórészt konzervatív, mivel lefolyása önkorlátozó.1-3,5,8 A betegeknek profilaktikusan antibiotikumot lehet felírni egy 10-14 napos kúrára vagy addig, amíg a hemotympanum meg nem szűnik, aminek a kezdeti megjelenéstől számított 1 hónapon belül meg kell történnie.1,3,7 A konzervatív kezelés általános prognózisa jó. A középfülüregben lévő vér felszívódása után a hallás helyreáll a normális vagy elfogadható határértékekre.4,8 A fejsérülést követő vezetéses halláscsökkenésben szenvedő betegeknél Grant és munkatársai arról számoltak be, hogy a levegő-csont rés átlagosan 23,1 ± 11,0 decibelről 10,0 ± 8,0 decibelre csökkent, anélkül, hogy beavatkozásra lett volna szükség.5

A társbetegségekkel és súlyos diagnózisokkal küzdő betegeknél, mint például a mi betegünknél, fontos megnyugtatni a betegeket, hogy a hemotympanum önkorlátozó állapot, és hogy a halláscsökkenésük valószínűleg konzervatív módon, műtéti beavatkozás nélkül fog megszűnni. A kezelőorvosok az ezzel az állapottal kapcsolatban bejelentett eredményekkel felvértezve nagyon magabiztosan alkalmazhatnak egy figyelmes konzervatív megközelítést anélkül, hogy azt kockáztatnák, hogy azzal vádolják őket, hogy túlságosan vonakodnak a műtéti beavatkozástól. Egyes szerzők azonban myringotomiát és tympanosztómiás csövek behelyezését javasolják az 1 hónapnál hosszabb ideig fennálló halláscsökkenés esetén.1,2