A pineoblasztómák olyan daganatok, amelyeket leginkább a tobozmirigy régiójában elhelyezkedő kis kerek kéksejtes daganatoknak lehet elképzelni, és így nagyon hasonlítanak (mind a képalkotás, mind a szövettan alapján) a medulloblasztómákra és a retinoblasztómákra. Ezek a tobozparenchymatumorok közül a legagresszívabb és legmagasabb fokú daganatok, és a WHO IV. fokozatú daganatoknak tekinthetők.

A képalkotás során általában nagyméretű, lebenyezett és fokozódó (3 cm-nél nagyobb), CT-n hiperatén (erősen sejtes), MRI-n heterogén jelintenzitású, néha nyilvánvalóan nekrotikus és vérzéses régiókkal rendelkező daganatokként jelennek meg. A korlátozott diffúzió gyakran nyilvánvaló, és szinte minden esetben obstruktív hydrocephalus figyelhető meg a megjelenéskor.

Epidemiológia

A pineoblastomák a legagresszívabb tobozparenchymatumorok, és az ilyen tumorok jelentős részét teszik ki (24-50%) 7. A pineoblastomák a legagresszívebb tobozparenchymatumorok. Jellemzően fiatal gyermekeknél fordulnak elő, és csak enyhe női predilekcióval (M:F 0,7:1; hasonlóan más tobozparenchymatumorokhoz), ami ellentétben áll a tobozgerminomáknál megfigyelhető férfi predominációval) 12.

Az örökletes retinoblastomákkal jól ismert kapcsolat áll fenn. Az örökletes (kétoldali) retinoblasztómás betegek legfeljebb 5%-ánál alakul ki középvonalbeli (suprasellaris vagy pineális) neuroblastikus tumor 6,10. Az ilyen eseteket néha trilaterális retinoblastomának nevezik.

A DICER1-szindrómában szenvedő betegeknél fokozott a pineoblastoma kialakulásának kockázata13.

Klinikai megjelenés

A pineoblastomák jellemzően nagyok és szinte mindig obstruktív hydrocephalussal társulnak, az agyi aqueductus kompressziója miatt. A tektális lemez kompressziója Parinaud-szindrómát is eredményezhet.

Eléggé rosszindulatú daganatok, amelyek hajlamosak liquorszűrésre, ami a diagnózis felállításakor a betegek 15%-ánál jelen van.

Patológia

A pineoblasztómák a pinealocitákból és/vagy azok előfutáraiból származnak 11 . Ezek a legkevésbé differenciált tobozsejtes daganatok, a pineocytomák és az intermedier differenciáltságú tobozparenchymatumorok ugyanezen spektrum mentén a jobban differenciált tumorokat képviselik. A pineoblastomákat a WHO IV. fokozatú daganatoknak tekintik 12.

Makroszkópos megjelenés

Ezek a tumorok rosszul definiáltak, gyakran behatolnak a szomszédos agyparenchimába. Vágási felületük rózsaszínű és puha, nem ritkán láthatóak nekrózisos és vérzéses területek 12.

Mikroszkópos megjelenés

A fenyőoblasztómák szorosan elhelyezkedő kis kerek kék sejtekből állnak (magas mag-citoplazma arány), ami viszont meghatározza képalkotó megjelenésüket (lásd alább) 7. A növekedési mintázat nagyrészt jellegtelen, a pineocytomákban látható pineocytomatosus rozetták nincsenek jelen 12. Ezzel szemben Homer Wright-rozetták és Flexner-Wintersteiner-rozetták alkalmanként láthatók 12.

Nekrózisos területek gyakran előfordulnak 12. A mitotikus ráta általában magas.

Immunofenotípus

Az immunfenotípus hasonló más tobozparenchymatumorokhoz 12.

• szinaptofizin: pozitív
• SMARCB1: pozitív
• egyéb neuronális markerek (pl.pl. neuron-specifikus enoláz, neurofilament fehérje és kromogranin-A): változó

Röntgenológiai jellemzők

A pineoblasztómák általában nagy, rosszul körülhatárolt tömegek, a megjelenéskor gyakori liquor-áttétellel. Hajlamosak a közvetlenül szomszédos agyi struktúrákat is bevonni, ami segít megkülönböztetni őket más tobozdaganatoktól, amelyek általában jobban körülírtak.

CT

A szilárd komponens a nagy sejtesség miatt a szomszédos agyhoz képest általában kissé hiperdenzív. Ez a jellemző közös más kis kerek kéksejtes tumorokkal, mint a PNET és a medulloblastoma.

Klasszikusan úgy írják le őket, hogy perifériásan szétszórt vagy “felrobbantott” meszesedésük van (mnemonika: blasted calcification), hasonlóan a pineocytomákhoz. Ezzel szemben a pineális germinómák általában elnyelik a pineális meszesedést.

MRI

A pineoblasztómák általában nagyméretű (>4 cm) szabálytalan tömegekként jelennek meg, gyakran a szomszédos agyba való behatolás bizonyítékával 6,9 . Jellemző jeljellemzők: 9:

• T1: izointenz vagy hipointenz a szomszédos aggyal szemben
• T2
  • izointenz a szomszédos aggyal szemben
  • cisztaképződés vagy nekrózis területei lehetnek jelen
• T1 C+ (Gd): Élénk heterogén fokozódás
• DWI/ADC
  • korlátozott diffúzió a sűrű sejtpakolás miatt
  • ADC értékek jellemzően ~400-800 mm2/s 7

Centrális nekrózis néha jelen van, ami a tömeget centrálisan cisztásnak tünteti fel, és így nagyjából utánozhatja a tobozcisztát, bár ez utóbbinak sima, vékony falúnak kell lennie 6.

A teljes idegtengely átvizsgálása szükséges, mivel az esetek 45%-ában liquorszűrés látható 7.

Kezelés és prognózis

A kezelés általában a műtét, a kemoterápia és a sugárkezelés kombinációja 7. A kezelés ellenére a prognózis történelmileg rossz, az 5 éves túlélés mindössze 10%. Újabban 58-81%-os 5 éves túlélésről számoltak be 8,12, 4-8 éves medián teljes túlélési idővel 12.

A kedvező kimenetel előrejelzésének legfontosabb tényezői a korai felismerés és a legalább kemoterápiás kezelés, lehetőleg nagy dózisú, őssejtmentő kezeléssel 11 .

Differenciáldiagnózis

Az általános képalkotó differenciáldiagnosztikai megfontolások közé tartoznak:

• más pineális parenchymatumorok
  • pineocytoma: érett, jól differenciált tumor: kisebb és jobban körülírt
  • közepes differenciáltságú tobozparenchymatumor
  • papilláris tumor a toboz régióból
• csírasejtes tumor
  • germinóma
    • markáns férfitúlsúly
    • márványos meszesedés
    • ADC értékek általában sokkal magasabbak (~1000-2000 mm2/s 7)
  • embrionális karcinóma
  • choriocarcinoma
  • teratoma:
• tobozmirigy ciszta
  • vékony (<2 mm) falú
• tobozmirigy asztrocitoma
• metasztázis
• medulloblastoma
  .
  • képalkotás nagyon hasonló
  • inkább a vermisben, mint a tobozmirigy régióban helyezkedik el, de nehéz lehet megkülönböztetni, ha nagyon magasan van a vermisben és nagyon nagy

.