BEVEZETÉS
A mandulaműtét az egyik leggyakoribb sebészeti beavatkozás a fül-orr-gégészetben. A beavatkozás fő indikációi: visszatérő mandulagyulladás, alvási obstruktív apnoe és a szájpadlásmandulák aszimmetriája rosszindulatúság gyanújával.
Az emberi testből eltávolított legtöbb szövet rendszeres szövettani analízise általános konszenzus. Ami a tonsillectomiák termékeit illeti, több tanulmány kifejező sorozatokkal bizonyítja, hogy a költségek nem kompenzálják a szövettani vizsgálat elvégzését, miután a legtöbb esetben lymphoid hyperplasiáról van szó, és azokban az esetekben, ahol a daganatos megbetegedéseket igazolták, a műtét előtt fennállt a gyanú (1, 2, 3).
A Paranai Szövetségi Egyetem (UFPR) Klinikai Kórházának (HC) Fül-orr-gégészeti Osztálya rendszeresen elvégzi a tonsillektómiából származó termékek szövettani értékelését daganatok gyanúja esetén, és kötelezően minden olyan esetben, amikor a szájpadlásmandulák aszimmetriája áll fenn.
A beteg sokszor kerül a fül-orr-gégészeti rendelőbe a mandula aszimmetriája miatt aggódva. A fül-orr-gégész eljárásának az kell lennie, hogy daganatos megbetegedés esetén azonnal elvégezze a diagnózist. Ugyanakkor nem szabad olyan beavatkozást indikálni, amely általános érzéstelenítést igényel és megfelelő kockázatokkal jár, ha nincs megalapozott indikáció. Ezért a kapcsolódó tanulmányok segítik a fül-orr-gégészt a helyes eljárás elfogadásában.
Sok tanulmány értékeli a tonsillektómiára benyújtott összes eset szövettani eredményét, és a limfóma alacsony előfordulását találja. DOLEV és munkatársai a szájpadlásmandula-limfóma diagnózisú eseteket értékelték, és megerősítették, hogy minden betegnél aszimmetria volt (6).
Mivel a mandula aszimmetriája a szájpadlásmandula-limfóma fő klinikai leletének számít (4), az anatómiai-patológiai vizsgálat kritikussá válik a mandula térfogatának egyoldalú növekedése esetén, különösen, ha fennáll a betegség gyanúja.
Ez a munka célja, hogy beszámoljon az aszimmetrikus szájpadlásmandulákban szenvedő betegek profiljáról, valamint a mandulaműtétek műtéti darabjaiban talált főbb szövettani elváltozásokról. Az összes értékelt beteg az UFPR Klinikai Kórház Otorhinolaryngológiai Szolgálatától származik az elmúlt 10 év során.
MÓDSZER
Ezt a kutatást a Paranái Szövetségi Egyetem Klinikai Kórházának Kutatási Etikai Bizottsága nyújtotta be és hagyta jóvá.
Ez egy retrospektív tanulmány, amely a HC-UFPR Patológiai Anatómiai Szolgálat adatbázisának adatelemzésén és az 1999 októberétől 2009 októberéig tartó időszakban a Paranái Szövetségi Egyetem Klinikai Kórházában mandulaműtétre benyújtott és szájpadlásmandula-aszimmetriával rendelkező betegek jelentéseinek áttekintésén alapul.
A HC patológiai anatómiai osztályának adatbázisa tartalmazza a beteg nevét, a kórház nyilvántartását, az eljárás dátumát és a beküldött darab típusát. Minden betegnél értékelték a mandula, a szájpadlásmandula, a mandula és a szájüreg darabjának nevezett darabot.
A vizsgálatba minden mandulaműtétre vagy adenotonsillektómiára benyújtott, mandula aszimmetriához társuló beteget bevontak.
Kizárási kritériumként feltételeztük a szájpadlásmandulában elhelyezkedő fekélyes vagy vegetáló elváltozásokat, a szimmetrikus mandulával rendelkező betegeket és a szövettani értékelésre továbbított, nem a szájpadlásmandulában elhelyezkedő anyagot.
A szájpadlásmandulákat a BRODSKY által javasolt séma szerint rangsoroltuk. Ezeket a következőknek tekintették: 0. fokozat, a helyükön lévő mandulák, amelyek nem okoznak légúti elzáródást; I. fokozat, a mandulaüregből kissé kilógó mandulák, amelyek a légutak 25%-ánál kisebb területet akadályoznak; II. fokozat, a légutakat 25% és 50% között elzáró mandulák; III. fokozat, a légutak 50% és 75% között elzáró mandulák; IV. fokozat, a légutak 75%-ánál nagyobb mértékű elzáródást okozó mandulák. A szájpadlásmandulák közötti 1. vagy annál nagyobb fokú különbséget aszimmetrikus manduláknak tekintették.
A jelentésekből gyűjtött adatok a következők: életkor, nem, műtéti indikációk, a szájpadlásmandulák fokozata, elvégzett eljárás (adenotonsillektómia, tonsillektómia) és az anatómiai-patológiai vizsgálat eredményei.
Minden betegnél általános érzéstelenítést alkalmaztak, a műtéteket pedig az elülső pilléren végzett ív alakú metszéssel és hideg peritonsillaris disszekcióval végezték. A garatmandulákat curettálták. A betegeket a klinikai indikációknak megfelelően vetették alá a beavatkozásoknak. A termékeket azonnal 10%-os formaldehidet tartalmazó nem steril üvegekbe helyezték, és szövettani vizsgálatra továbbították az UFPR Klinikai Kórház Patológiai Anatómiai Osztályára.
Az anyagot 24 órán keresztül formaldehidben tartottuk, majd a kiszáradást követően paraffinban blokkoltuk, és 5 mm vastagságú szövettani metszeteket készítettünk, amelyeket hematoxilin-ezinnel színeztünk és optikai mikroszkópiával vizsgáltunk. A szövettani vizsgálatokat a Patológiai Anatómia Tanszék patológusai végezték, az egységes szabványok betartásával.
Eredmények
A Patológiai Anatómiai Osztályra küldött, mandula, szájpadlásmandula, mandula és szájüregdarab nevű műtéti termékkel rendelkező betegek 69 jelentését tekintettük át, összesen 69 beteggel. Ezek közül tíz esetben a beküldött anyag a szájpadlásmandulán kívüli eredetű volt, 5 betegnél nem volt a jelentésben leírt szájpadlásmandula-aszimmetria, 4 betegnél pedig nem fekélyes elváltozás volt a szájpadlásmandulában, ezeket kizártuk a munkából.
A vizsgálatba bevont 50 beteg közül 23 (46%) női, 27 (54%) pedig férfi nemű volt. A betegek életkora 3 és 53 év között mozgott, az átlagéletkor 14,05 év volt. A betegek közül 39 beteg 18 évnél fiatalabb volt (78%). Mindössze 11 (22%) 18 és 53 év közötti volt.
31 (62%) adenotonsillektómiás és 19 (38%) tonsillektómiás műtétet végeztünk. A száj- és garatmandulák hipertrófiája és a visszatérő fertőzések indikációja 28 esetben (56%) fordult elő. A szájpadlásmandulák hipertrófiájának és a visszatérő fertőzéseknek az indikációja 17 esetben (34%) volt. A garatmandulák hipertrófiája és a szájpadlásmandulák aszimmetriája 3 esetet (6%) jelentett, és csak 2 betegnél (4%) volt műtéti indikáció a szájpadlásmandulák aszimmetriájával összefüggő mandulák térfogatnövekedése miatt.
A BRODSKY által javasolt séma szerint osztályozták az egyes mandulákat és azt, hogy hány fokos különbség van közöttük. A hipertrófia értékelésénél minden egyes szájpadlásmandulát a méret alapján 4 csoportba soroltak: I., II., III. és IV. fok, a következő eredményekkel: I: 28 (28%); II: 20 (20%); III: 34 (34%); IV: 18 (18%). A két szájpadlásmandula között 21 betegnél (42%) 1 fokos, 21 betegnél (42%) 2 fokos, 8 betegnél (16%) pedig 2 foknál nagyobb különbség volt.
A szájpadlás- és garatmandulák anatómiai vizsgálatát tekintve 28 betegnél (56%) lymphoid hyperplasiát, 14 betegnél (28%) follicularis lymphoid hyperplasiát, 6 betegnél (12%) lymphoid hyperplasiát és fokális gennyes akut gyulladást, valamint 2 esetben lymphomát (4%) észleltünk. A lymphoid hyperplasia és a fokális gennyes akut gyulladás esetei közül 2 (4%) betegnél Actinomyces sp. kolóniákból álló kis szemcsék voltak a tonsilláris kriptákban.
A limfómás betegek közül VAA, 40 éves, férfi, a jobb mandula térfogatának növekedésére panaszkodott körülbelül 6 hónapja, tagadva a lázat, a fogyást, az éjszakai izzadást és egyéb tüneteket. A fizikális vizsgálat során a jobb szájmandula III. fokú, a bal pedig I. fokú volt, tapintható nyirokcsomó-megália nélkül. A mandulaműtétet követően az anatómiai vizsgálat malignus immunoblasztos limfómát igazolt. Kb. 6 hónapig kemoterápiának vetette alá magát, a betegség 1 éve teljes remisszióban van. JBL beteg, 53 éves férfi, a jobb mandula megnagyobbodásáról, aszténiáról, fogyásról és diszfágiáról számolt be. A vizsgálat alapján a jobb mandula IV. fokú, a bal mandula I. fokú, tapintható nyirokcsomó-megália nélkül. Mandulaműtétre jelentkeztek, az anatómiai vizsgálat alacsony fokú malignus lymphomát mutatott ki. Egy másik kórház onkológiáján követték nyomon, és ennek a betegnek a fejlődése nem szerepel a jelentésében.
Mind a 4 betegnél, akiknél a szájpadlásmandulákban fekélyes elváltozás volt, odinophagia történt, és az anatómiai eredmény mérsékelten differenciált, behatoló laphámsejtes karcinóma volt.
DISZKURZUS
Más nagy regiszterekkel és vizsgálatokkal végzett tanulmányok szerint a tonsillectomiák rendszeres anatomopatológiai vizsgálata negatív költség-haszon aránnyal jár, és kérésük nem indokolt, ha nincs egyéb daganatra utaló klinikai bizonyíték (1, 2). Ezt az eljárást a mi fül-orr-gégészeti szolgálatunkban is alkalmazzák.
A mandula aszimmetriája a műtéti indikációk közé tartozik, de ezt az indikációt nem szabad kiterjeszteni mindenféle aszimmetriára. 1998-ban BEATY és munkatársai a mandula rosszindulatúságának néhány rizikófaktorát határozták meg, mint például: korábbi fej- és nyaki rákos megbetegedés, mandula aszimmetria, látható elváltozás vagy kemény konzisztencia a mandula tapintásakor, megmagyarázhatatlan fogyás vagy más indoklás nélküli kompozíciós tünetek jelenléte és nyaki tömeg jelenléte (3).
A fő szövettani elváltozást a lymphoid hyperplasia jelentette, ami megfelel a világirodalomban található megállapításnak. A mandulák azonban a fej-nyaki daganatok helyszínei is lehetnek. Ezek közül 25% jóindulatú lesz, mint például laphámpapillómák, lymphangiomák és epidermoid ciszták. A rosszindulatú daganatok közül a laphámsejtes karcinómák, limfómák és egyéb nyiroksejtes karcinómák (5).
A limfómák számos lymphoproliferatív betegséget foglalnak magukban, amelyeket Hodgkin-limfómákra (HL) és non-Hodgkin-limfómákra (NHL) osztanak. Az NHL-esetek 25-30%-ában az érintettség extranodális, és ez a minimum (kb. 1%) a Hodgkin-limfómában van. A fej és nyak extranodális érintettsége körülbelül 10-30%-ban fordul elő, és a Waldeyer-gyűrű az ilyen esetek 60-70%-ában érintett (7, 8). Ami az összes extranodális helyet illeti, a Waldeyer-gyűrű csak az esetek 10-50%-ában érintett. A szájpadlásmandula érintettsége a Waldeyer-gyűrűt érintő NHL-ek 80%-ában fordul elő (9).
Ebben a munkában két olyan limfómás esetet észleltünk, amelyben a szájpadlásmandula is érintett, ami a vizsgált populációban 4%-os előfordulást mutat. Mindkét esetben a limfóma a szájpadlásmandula primereként manifesztálódott, más szervek vagy ganglionláncok érintettsége nélkül. HANNA és munkatársai az esetek 20%-ában írják le a társult nyirokcsomók érintettségét (7).
SPINOU és munkatársai szerint a mandulalimfóma gyakrabban fordul elő 45 év feletti férfiaknál, és a beteg az első, aki észreveszi a mandula növekedését (10). Vizsgálatunkban a 2 eset férfi nemű volt, és a betegek elsőként jelezték a szájpadlásmandula térfogatának növekedését, ami megerősíti az irodalmi adatokat, annak ellenére, hogy az egyik beteg 40 éves volt.
A mandulák fájdalma és fekélyesedése gyakoribb a karcinómás betegeknél, mint a limfómásaknál, de a diagnózist csak gondos szövettani vizsgálattal lehet megerősíteni (7). Ebben a vizsgálatban minden mandulában fekélyesedéses betegnek fájdalma volt, és laphámsejtes karcinómát diagnosztizáltak. Emiatt kizártuk a vizsgálatból azokat a betegeket, akiknek a szájpadlásmandulákban fekélyesedésük volt.
A szakirodalom áttekintése tisztázza, hogy a szájpadlásmandulát érintő fő rosszindulatú daganat felnőtteknél a laphámsejtes karcinóma. Gyermekeknél bármilyen mandulamalignitás nagyon ritka, de a limfómák alkotják a legvalószínűbb diagnózist (11). Az értékelt regiszterekben egyetlen gyermeknél sem fordult elő daganat, ami a felnőtteknél leggyakoribb előfordulást hangsúlyozza.
A FELIX és munkatársai által közölt fontos tény az egyes anatómiai-patológiai vizsgálatok költségeire vonatkozik. A szerző megemlíti, hogy a vizsgálat költsége az állam számára csak darabonként körülbelül 14 reai (4). A mandulák összes részének analízisre történő továbbítása költséges lenne, különösen a pénzügyi források hiányával küzdő állami kórházak számára.
Tudatában annak, hogy a rosszindulatúságra pozitív minták aránya 0,19% körül van (4), hogy a mandulaműtét az egyik leggyakoribb műtét a világon, és hogy a rosszindulatú profil általában más klinikai leletekhez kapcsolódik, amelyeket az anamnézis és a fizikális vizsgálat megerősíthet, a mandulaműtétek összes műtéti darabjának anatómiai-patológiai vizsgálata nem hatékony vagy kompenzáló. Ezt a vizsgálatot a gyanús esetekre kell fenntartani, és a mandula aszimmetriája kétségtelenül a legfontosabb.”
Összefoglalás
Noha néhány palatinális mandula aszimmetriával rendelkező betegnél limfómát találunk, a legtöbb mandula-limfómás betegnél a mandula aszimmetriája van, ami nem teszi lehetővé, hogy a palatinális mandulák aszimmetriáját jóindulatú jelnek tartsuk. A tonsillektómia minden darabjának anatómia-patológiai áttekintése nem szükséges, de a gyanús mandulák értékelése, különösen akkor, ha a betegnek más, rosszindulatú betegségre utaló társuló tünetei vannak, primordiálissá válik.
BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. A rutin tonsillectomiás és adenoidectomiás minták patológiai értékelése a gyermekpopulációban: valóban szükséges? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. A rutin tonsillectomiás minták szövettana: egy vizsgálat eredményei és az irodalom áttekintése. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Risk Factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. A szövettani diagnózis beszerzésének hasznosságának és költséghatékonyságának értékelése minden rutin tonsillectomiás mintán. Laryngoscope. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, Az egyoldali mandulamegnagyobbodás jelenléte szájpadlásmandula-limfómával diagnosztizált betegeknél: Tapasztalatok egy tercier gyermekkórházban. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. A fej és nyak extranodális limfómái: 20 éves tapasztalat. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkin limfóma a déli tökéletességben Japánban: na 715 eset elemzése. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. A mandulák rosszindulatú limfómáinak klinikai elemzése. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. A tonsillectomia szövettani szerepe egyoldali mandulamegnagyobbodásban szenvedő felnőtteknél. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Waldeyer-gyűrűben megjelenő limfómák. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 A HC-UFPR Fül-orr-gégészeti Szolgálat 3. évfolyamának rezidens orvosa.
2 A HC-UFPR Fül-orr-gégészeti Szolgálat 2. évfolyamának rezidens orvosa.
3 Az UFPR-ben végzett orvos.
4 A Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba fül-orr-gégésze.
5 A HC-UFPR és a Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba fül-orr-gégésze.
6 A HC-UFPR patológiai anatómiai szolgálatának 3. évfolyamának rezidens orvosa.
7 Fül-orr-gégész. A HC-UFPR fül-orr-gégészeti osztályának vezetője.
Intézmény: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brazília. Postacím: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brazília – Irányítószám: 80250-070 – Telefon: (+55 41) 9996-2303 – E-mail: [email protected]
A cikk 2010. szeptember 13-án érkezett. Jóváhagyva: 2010. december 10-én.