Az opioidhasználati rendellenesség helyettesítő terápiája

Az opioidhasználati rendellenesség súlyos krónikus betegség. Általában egész életen át tartó kezelést igényel, amelyben a fizikai, pszichológiai és szociális szempontokat egyaránt figyelembe kell venni . A szubsztitúciós kezelés bizonyítékokon alapuló és tudományosan jól értékelt terápiás forma, és a betegek többsége számára a választandó terápiát jelenti. A szubsztitúciós terápia céljai közé tartozik a túlélés biztosítása, az egészségi állapot stabilizálása és javítása, más anyagok használatának csökkentése és az egészséggel kapcsolatos életminőség javítása . A jó szubsztitúciós terápia jellemzői közé tartozik a betegspecifikus megközelítés, a kezelés folyamatos alkalmazása, az egyéb krónikus betegségek kezeléséhez való igazodás, pl., anti(retro)vírusos terápia, a visszaesés kockázatának kezelése és a betegek rendszeres ellenőrzése.

Az OST-hez használt anyagok

Az OST-hez főként opioid agonistákat használnak, köztük metadont, levometadont, buprenorfint (vegyes agonista/antagonista), retardált morfint, diamorfint és kodeint .

Az opioidhasználati zavar leghatékonyabb kezelése az opioid agonista metadonnal és a vegyes opioid agonista/antagonista buprenorfinnal végzett fenntartó terápia, de használnak tiszta antagonistákat is, például naltrexont. Ez utóbbiak más ópiátok hatását gátolják azáltal, hogy ugyanazokat a receptorhelyeket foglalják el a központi idegrendszerben, de nem szüntetik meg a vágyat irántuk. Ha először antagonistát, majd ópiátot szednek, az ópiátnak nincs eufórikus hatása, mert nem tud hatni a központi idegrendszerre. Ha az antagonistát az ópiát után szedik, az ópiátmegvonás tünetei azonnal jelentkeznek; az antagonisták ezért ellenjavallt, ha még nem történt meg az ópiátmentesítés.

A buprenorfin és a metadon egyaránt összefüggésbe hozható a börtönbeli kockázatos viselkedés csökkenésével, a szabadulás utáni kezelés megtartásának növekedésével, valamint a folyamatos opioidhasználat, túladagolás és halálozás csökkenésével . Annak eldöntésekor, hogy a szubsztitúciós terápia javallt-e, a szubsztitúciós terápia előnyeit mérlegelni kell a kontrollálatlan kábítószer-használat kockázataival szemben. A szubsztitúciós kezelés olyan opioidhasználati zavarban szenvedő betegek esetében is kezdeményezhető, akik jelenleg nem fogyasztanak – például olyan elítéltek esetében, akiknél magas a visszaesés és a halálozás kockázata .

Egészségügyi egyenlőtlenségek a német szövetségi államokban

Egészségügyi egyenlőtlenségek

Az utóbbi években az egészségügyi egyenlőtlenségek a kutatás, a jelentéstétel és a politika központi témájává váltak. A szociálepidemiológia önálló kutatási diszciplínaként alakult ki, amely az egészségügyi egyenlőtlenségek elemzésére összpontosít. Az egészségmegfigyelés ma már rendszeresen mutat be adatokat és tényeket az egészségügyi egyenlőtlenségek mértékéről és alakulásáról. Ezek az adatok például azt mutatják, hogy számos betegség és egészségügyi probléma, valamint az olyan magatartásbeli egészségügyi kockázatok, mint a dohányzás és a kábítószer-használat, gyakrabban fordulnak elő az alacsony jövedelmű, nem megfelelően képzett és alacsony foglalkozási státuszú emberek körében .

A közegészségügy és az egészségpolitika szempontjából az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentése fontos cél. Az aktuális társadalmi epidemiológiai fejlemények nyomon követése segíthet az új vagy kialakulóban lévő egészségügyi egyenlőtlenségek, és ezáltal a beavatkozások lehetséges célcsoportjainak és helyszíneinek azonosításában. Ez annál is inkább fontos, mert az elmúlt évek tapasztalatai azt mutatják, hogy számos intézkedés és beavatkozás, különösen a megelőzés és az egészségfejlesztés területén, nem éri el kellőképpen a társadalmilag hátrányos helyzetű népességcsoportokat. A pozitív fejlemények, például a 2015-ben hatályba lépett, az egészségfejlesztés és a megelőzés megerősítéséről szóló törvény (Prevenciós törvény – PrävG) elfogadása és az együttműködési szövetségek folytonossága ellenére egyértelmű, hogy Németországnak még ki kell dolgoznia egy átfogó politikai stratégiát az egészségügyi egyenlőtlenségek csökkentésére. Ennek a stratégiának része kell, hogy legyen az egészségi egyenlőtlenségek, azaz az egészségi egyenlőtlenségek, amelyek az egészségben mutatkozó igazságtalan különbséget jelzik, kimutatása és megelőzése.

OST a börtönökben: helyzet a német szövetségi államokban

Németországban mintegy 64 000 ember van börtönben (2016.08.31-i referenciaidőpont), és a börtönökben élők mintegy 30-40%-a szenved kábítószer-használati zavarban . A börtönben élő kábítószer-használati rendellenességgel élők számára nyújtott segítség általában a tájékoztatásra, az oktatásra és az absztinencia-orientált kezelésre korlátozódik, és a kábítószer-függőség leküzdésére irányul . Bár a német kormány rámutatott, hogy a sikeres szubsztitúció a legjobb védelmet jelenti az opioidhasználati zavarral élők droghalála ellen, a Német AIDS Szövetség becslése szerint a börtönben élő opioidhasználati zavarral élők mindössze 5-9%-a részesül OST-ben, szemben a börtönön kívül élők mintegy 48%-ával .

A börtönszektorban az OST végrehajtása jelentősen eltér az egyes szövetségi államok és az egyes börtönök között. Különösen az északi szövetségi államokban magas az OST aránya, míg a Saar-vidéken, Bajorországban és a keleti szövetségi államokban ritkábban hajtanak végre OST-t. A börtönökben alkalmazott OST-ről 15 szövetségi államból állnak rendelkezésre adatok (1. táblázat).

Bajorországban az OST-t nagyon ritkán és csak kivételes esetekben kínálják, például terhes nők vagy súlyos betegek esetében, akiknél az elvonás súlyosbítaná a betegséget. A bajorországi börtönökben azonban az elmúlt 2 évben megnőtt az OST elvégzésének száma (forrás: “Deutsche AIDS-Hilfe”). A börtönbüntetés alatti szubsztitúciós terápiát minden szövetségi államban kínálják, de nem minden börtönben. Hessenben például a 16 börtönből csak 11-ben (69%) van lehetőség a kezelésre. A börtönön kívül felállított diagnózisokat a börtönorvosok gyakran nem fogadják el. A legtöbb esetben a folyamatos szubsztitúciót csak rövid börtönidőszakok alatt végzik . A börtönön kívül megkezdett és a börtönben abbahagyott kezelések aránya eléri a 70%-ot . Egy 2012-ben Bajorországban végzett vizsgálat még azt is kimutatta, hogy a megkérdezettek majdnem 90%-ának a börtönben kellett abbahagynia az OST-t . A kezelés abbahagyása a Német Orvosi Kamara iránymutatásai szerint csak akkor lehetséges, ha a terápia alkalmatlannak bizonyul, ha a beteg továbbra is más veszélyes anyagokat fogyaszt, vagy ha a beteg ismételten és tartósan nem tartja be a megállapodásokat, vagy megszegi a kezelőintézet szabályait. Minden más beavatkozási lehetőséget ki kell meríteni, mielőtt a megszakítást fontolóra vennék .

Az Emberi Jogok Európai Bíróságának egyik határozatában hangsúlyozták, hogy különösen alaposan meg kell vizsgálni, hogy az OST visszatartása elfogadható-e azoknál az embereknél, akik már hosszú évek óta függők . Ez különösen fontos, ha rendelkezésre állnak a hosszú távú helyettesítő kezelést támogató orvosi vélemények és egyéb dokumentumok (pl. a korábbi sikertelen terápiákról) . Az OST börtönben történő megkezdése azonban még az OST-t alkalmazó börtönökben is kivételnek számít .

A börtönön kívül megkezdett OST folytatása vagy a börtönben történő szubsztitúciós kezelés megkezdése iránti igény megfelel az orvosi kutatások jelenlegi állásának . Ez szerepel a Német Orvosi Kamara opioidhasználati zavarban szenvedő személyek szubsztitúciós terápiájára vonatkozó iránymutatásaiban is: “Kórházi kezelésre, rehabilitációs intézkedésre, börtönbe vagy más fekvőbeteg-ellátási formára történő átállás esetén a kezelés folytonosságát az átvevő intézménynek kell biztosítania.” .

A börtönökben és a börtönön kívüli OST-ellátás egyenlőtlenségének okai

A börtönben élő személyek OST elérhetőségének egyenlőtlensége a börtönön kívüli személyekhez képest több oka is van. Egyes döntéshozók számára a metadon, a buprenorfin és más helyettesítő gyógyszerek csupán hangulatjavító szerek, mint bármely más függőséget okozó drog, amelyek hozzáférhetősége késlelteti a drogmentes élethez szükséges személyes fejlődést . Néha az az erkölcsi ellenvetés hangzik el, hogy a szubsztitúciós programok egyszerűen egy addiktív drogot helyettesítenek egy másikkal – ezt a hozzáállást táplálhatja az “opioid szubsztitúciós terápia” kifejezés . Ezenkívül a börtönökben élő kábítószer-használati zavarral küzdő emberek besorolása a “beteg”, a “gyenge jellemű” és a “bűnöző” között változik . Úgy véljük, hogy a betegként – tehát a saját tetteiért nem felelős személyként – és bűnözőként való egyidejű címkézés a kettős megkülönböztetés mellett szituációs, interaktív és végrehajtói zavart is okoz. Az érintettek számára ez a saját identitásukkal kapcsolatos bizonytalansághoz vezet, ami nehéz társas kapcsolatokhoz vezet, és a problémamegoldó stratégiák kialakításának képességének hiányát eredményezi. Az érintettek megmaradnak passzív határozatlanságukban, és nem volt lehetőségük arra, hogy a kábítószer-beszerzésen túl szubjektíven értelmes tevékenységeket fejlesszenek ki. A szerhasználati zavarral küzdő emberek interakciós partnerei, a börtön személyzete keveset tud tenni, mivel ők sem tudnak megegyezni a probléma kezelésének módjáról. Megfigyeltük, hogy a mindennapokban gyakran ingadoznak a “bűnözők” egyéni hibáztatása, az “önvád” (“Csak akarni kell!”) és a “drogfüggőség” betegségjellegének elismerése között. Egy 2008-as felmérés kimutatta, hogy a kábítószermentes detoxikációt – vagyis az absztinencia-orientált programokat – a börtönorvosok előnyben részesítik . Ez az álláspont még ma is elterjedtnek tűnik, különböző okokból. Az orvosok negatív hozzáállása miatt a börtönök személyzete nem rendelkezik útmutatással az OST alkalmazásáról . Sőt, még egyes bírák sem engedélyezik a metadont, mert személyes előítéleteik vannak a metadonnal mint érvényes kezeléssel szemben . Ezeken az inkább egyéni hozzárendeléseken kívül a társadalmi meghatározó tényezők is számítanak: A börtönben mint “totális intézményben” (E. Goffman nevezte el) a működés kulcsszerepet játszik, és a kábítószer-használati zavarokat gyakran úgy tekintik, mint amelyek zavarják ezt a követelményt. Mindezen okokat összegezve világossá válik, hogy a börtönökben az OST-ellátás elmaradását ideológia, erkölcsi érvek és társadalmi meghatározottságok vezérlik, nem pedig a tudomány és a bizonyítékok.

Egy másik nagy probléma a személyzet szűkössége és a mellékfogyasztás . A mellékhatás-fogyasztás, azaz más pszichoaktív anyagok használata, amelyek ellensúlyozhatják a metadon vagy a buprenorfin hatását, gyakran oka az OST abbahagyásának a toxicitási hatások miatt . Ebben az összefüggésben az észlelt együttfogyasztásnak kezdetben arra kell késztetnie a kezelőorvosokat, hogy felülvizsgálják a meglévő adagolást, szükség esetén növeljék a beadott szubsztitúciós szer adagját, és inkább hívják fel a figyelmet a kölcsönhatások veszélyeire, mintsem hogy megszakítsák a kezelést . Továbbá, a társfogyasztás okát egy anyaghasználati zavarokkal foglalkozó tanácsadó, pszichológus vagy szociális munkás segítségével kell kezelni. A mellékfogyasztás azonban nem tolerálható a börtönökben. Tapasztalataink szerint a szubsztitúciót abbahagynák, amint a vizeletben kannabiszt mutatnak ki. Az sem kedvez, hogy egyes börtönbe kerülő emberek nagyobb mennyiségben fogyasztanak kábítószert, mert a börtönben már nem fogyaszthatnak.”

Miért kellene az OST-nek a börtönben és a börtönön kívül is standard terápiának lennie

A tiltott kábítószerek használatának és a teljes halálozásnak a csökkentése

A szubsztitúciós programokkal kapcsolatban felvetett aggályok közül sok alaptalannak bizonyult. Így a vizsgálatok kimutatták, hogy a tiltott kábítószer-használatról való lemondás és a halálozás megelőzése jobb a metadonkezelésben, mint a detoxikáló programokban: Az opioidhasználati zavarban szenvedők körében a teljes halálozás kockázata 2-3-szor alacsonyabb, ha az emberek opioid agonista kezelésben részesülnek, mint anélkül . Egy angol nemzeti vizsgálatban a börtönalapú OST a börtönből való szabadulást követő első hónapban a teljes halálozás 75%-os csökkenésével és a kábítószerrel kapcsolatos halálos mérgezések 85%-os csökkenésével járt .

A szabadulás utáni visszaesés kockázatának csökkenése

Egy másik tanulmány szerint a kábítószer-bűncselekmények miatt bebörtönzött és a börtönben kezelésben nem részesülő személyek 70-98%-a a szabadulást követő 1 éven belül visszaesik . Az OST beindítása a börtönben csökkenthetné ezt az arányt: A börtönben élő személyek metadonkezelésével kapcsolatos randomizált klinikai vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy a börtönből való szabadulás előtt megkezdett metadonterápia rövid távon pozitív hatással van a börtönön kívüli további kezelés megkezdésére és a heroinhasználat csökkentésére.

A HIV és a hepatitis C terjedésének csökkentése

Az OST szintén csökkenti a HIV és a hepatitis C terjedését. A túlzsúfoltság, a rossz táplálkozás, a nem megfelelő óvintézkedések, a tiltott kábítószerek folyamatos használata és a védekezés nélküli szexuális kapcsolatok miatt a börtönökben rendkívül magas a HIV-fertőzés kockázata . Az intravénás kábítószer-használóknál különösen nagy a HIV és más, vér útján terjedő vírusok fertőzésének kockázata az injekciós eszközök megosztása vagy újrahasználata miatt . Számos börtönfelügyeleti tanulmány szerint Ukrajnában, Azerbajdzsánban és Kirgizisztánban a HIV-prevalencia 22-szer, 19-szer és 34-szer magasabb a börtönökben, mint a környező közösségekben .

Érdekes, hogy a nyolc német városban végzett DRUCK-tanulmány szerint az intravénás drogfogyasztást az intravénás droghasználók 11%-a a börtönben kezdte el .

A hepatitis C átvitelének leggyakoribb útja ma az intravénás droghasználat . A hepatitis C az esetek legalább 50-80%-ában krónikussá válik. A krónikusan fertőzött betegek 7-15%-ánál 20 éven belül májzsugor alakul ki, amely májrákhoz vezethet. A HIV vagy a hepatitis C vírus átvitelének kockázata alapvetően csökkenthető a kábítószer-használati zavarral küzdő emberek mindenféle terápiájával. A szubsztitúciós kezelések a legsikeresebbek az intravénás droghasználat és az ezzel járó fertőzési kockázatok csökkentésében.

A HIV-re irányuló általános figyelem középpontba állításával a hepatitis kockázatát az elmúlt években masszívan alábecsülték: A börtönökben jelentős kockázatot jelent a hepatitis terjedése, amely már “börtönökre jellemzőnek” mondható, különösen az intravénás kábítószer-használók körében . A krónikus hepatitis B és C fertőzések jelentős halálozási kockázattal járnak. A HIV-hez hasonlóan a fertőzés hosszú ideig tünetmentes lehet: akár 20 évig is eltarthat, amíg májelégtelenség lép fel. A HIV és a hepatitis C együttes fertőzése, amely főként a kábítószer-használati zavarokkal küzdő embereknél fordul elő, még magasabb halálozáshoz és a májzsugor gyorsabb kialakulásához vezet . Egy másodlagos adatelemzés megállapította, hogy az OST, különösen ha más ártalomcsökkentő stratégiákkal kombinálják, a HIV és a hepatitis C megelőzésének bizonyítékokon alapuló intézkedése, és hogy az OST-ben részesülő emberek gyakran fokozottan betartják az antiretrovirális kezelést.

Az OST további előnyei a börtönben élő opioidhasználati zavarban szenvedő személyek számára

A börtönben végzett megfelelő szubsztitúciós terápia mellett felhozott további érvek a következők : a szerhasználati zavar fennmaradna, ha nem kezelnék; az egyéb bűncselekmények elkövetésének valószínűsége (pl, kábítószer birtoklása) és a kábítószer-kereskedelem elősegítése a börtönben nagyobb az OST nélkül; a fertőzés magas kockázata a nem steril fecskendők gyakori használata miatt, amikor hivatalosan nem állnak rendelkezésre steril fecskendők. Ezenkívül a helyettesítő terápiák költséghatékonyak, és sokkal költséghatékonyabbak is, mint más egészségügyi beavatkozások, például a magas vérnyomás, a HIV vagy az AIDS kezelése.

A fent említett okok miatt (amelyeket az 1. ábra foglal össze) elfogadhatatlan az egyenlőtlenség a börtönben élő opioidhasználati zavarban szenvedő személyek kezelése között a börtönön kívül élő opioidhasználati zavarban szenvedő személyekéhez képest. A “hideg elvonás” vagy az elvonás elégtelen orvosi kísérete az EJEE 3. cikke szerint jogellenes. A börtönben élő embereknek joguk van a maximálisan elérhető fizikai és mentális egészséghez. A cukorbetegekhez vagy más krónikus betegségben szenvedőkhöz hasonlóan az opioid agonista terápiában részesülő emberek is napi gyógyszeres kezelésre szorulnak, hogy betegségüket remisszióban tartsák . Az OST elutasítása a börtönökben nemcsak az egyének, hanem az intézmény, a közösségek és a társadalom számára is negatív következményekkel jár. Az opioidhasználati rendellenesség elismert krónikus betegség, amely kezelést igényel, és az OST orvosi kezelés – nem pedig jutalom. Ezt a különbséget tiszteletben kell tartani. A büntetés börtönbüntetésből és nem az alapvető emberi jogoktól való megfosztásból áll. Ezenkívül úgy véljük, hogy a börtönben élő opioidbetegségben szenvedő embereknek könnyen hozzáférhető pszichoszociális ellátást kell biztosítani, ugyanúgy, mint a börtönön kívül élő embereknek, akik számára ez hozzájárul az opioidsubsztitúció jó eredményeihez.

Mit tehetnek a börtönben élő opioidhasználati zavarban szenvedő emberek, ha az OST-t megtagadják

A börtönben élő opioidhasználati zavarban szenvedő emberek, akiktől megtagadják az OST-t, fellebbezhetnek a börtön döntése ellen. Kész panaszlevelek állnak rendelkezésre, például a Deutsche AIDS-Hilfe . Mivel a börtönjog nem írja elő ügyvéd igénybevételét, a börtönben élők maguk is megfogalmazhatják beadványaikat/perüket, vagy külső segítséget kérhetnek a Büntetés-végrehajtási Kamaránál. A bíróságok gyakran nem támasztanak túl magas követelményeket a formai és tartalmi követelményekkel szemben. Csak a határidőket kell betartani, és világossá kell tenni a levél célját.