Volt idő, amikor a cukorbetegség diagnózisának felállítása viszonylag egyszerű volt. Ha az éhgyomri plazmaglükóz 7 mmol/l felett volt, vagy a random glükóz (kétórás érték az orális glükóz-tolerancia teszten) 11,1 mmol/l felett volt egy alkalommal egy tünetes betegnél vagy két alkalommal egy tünetmentes betegnél, akkor megvolt a diagnózis.

Most azonban a HbA1c mint diagnosztikai teszt landolt a rendelőben. Ez elvileg előnyökkel jár – nem igényel éhgyomri vagy orális glükózvizsgálatot, és sokkal könnyebben értelmezhető, egyetlen diagnosztikus határértékkel (48 mmol/mol).

De érkezése bizonytalanságot is okozott. Minden helyzetben alkalmazható-e? Nem. Van még szerepe az éhgyomri/véletlenszerű glükózvizsgálatnak? Igen. Minden teszt egyforma megbízhatósággal veszi fel a diagnózist? Talán nem. Honnan tudom, hogy mikor kell HbA1c-t és mikor plazma glükózt mérni? Erre még visszatérünk.

A legtöbb helyzetben egy egyszeri HbA1c >48mmol/mol (6,5% “régi pénzben”) elegendő a diabetes mellitus diagnózisának felállításához. Természetesen ez nem mondja meg, hogy a betegnek milyen típusú cukorbetegsége van, de statisztikailag az esetek 90%-ában 2-es típusú lesz.

A kivételek esetében klinikai érzékkel kell felismerni a fiatal, karcsú, ketotikus 1-es típusú beteget, a terhes terhességi cukorbeteget, a sovány, rosszul felszívódó, krónikus hasnyálmirigygyulladásos beteget és így tovább.

Fontos fenntartások

Az egyszerűség alatt egy réteg fontos fenntartás húzódik.

Egy ozmotikus tüneteket mutató, hiperglikémiás, ketotikus, valószínűleg 1-es típusú diabéteszes jelöltnél olyan gyorsan kialakulhatott a hiperglikémia, hogy a HbA1c-jének nem volt ideje átlépni a diagnosztikus küszöböt.

A HbA1c időskála a Hb-molekula lassan előrehaladó, nem enzimatikus kovalens glikozilációjával, a Hb lassú turnoveridejével és a vörösvértestek viszonylag hosszú élettartamával függ össze.

A normális HbA1c nem zárja ki a cukorbetegség diagnózisát tünetek és hiperglikémia jelenlétében. Ez az első eset, amikor a plazmavizsgálatnak még mindig van szerepe, és ilyen előfordulás esetén a HbA1c lenne a rossz vizsgálat.

Gesztenciális cukorbetegség

A terhességi cukorbetegség (GDM) egy különálló entitás, és ez a következő példa arra, amikor a HbA1c a rossz vizsgálat.

Egyenként sok vita folyik arról, hogyan kell diagnosztizálni a GDM-et, az Amerikai Diabétesz Szövetség, a NICE, a WHO és a Nemzetközi Diabétesz és Terhességi Tanulmányozó Csoportok Szövetsége is bekapcsolódott a vitába.

A helyi terhesgondozó klinikáknak szinte mindig megvan a saját irányelvük arra vonatkozóan, hogy a GDM diagnosztizálására melyik tesztet részesítsék előnyben, de az érzékenység hiánya és a hiperglikémia időtartamára/gyorsaságára vonatkozó korlátok kombinációja azt jelenti, hogy a HbA1c nem a megfelelő teszt a GDM diagnosztizálására.

Haemoglobinopathia

A hemoglobinopathia egy másik példa arra, hogy a HbA1c vizsgálatnak a cukorbetegség diagnosztizálására megvannak a maga korlátai. Néha a betegnek nem diagnosztizált hemoglobinopátiája van, és nem sokat lehet tenni azon kívül, hogy óvatosan kezeljük a nem diagnosztikus HbA1c-t, ha a klinikai gyanú indexe magas.

Amely esetben azonban, ha tudatában vagyunk a hemoglobinopátia már meglévő diagnózisának, bölcs döntés lehet az éhgyomri glükóz, a random glükóz vagy akár a formális orális glükóz-tolerancia tesztre támaszkodni.

Vashiány

A vashiány különleges kihívást jelent a HbA1c diagnosztikai tesztként való használata szempontjából az alapellátásban.

A DH HbA1c használatára vonatkozó tanácsadó bizottsága azt ajánlja, hogy vashiány esetén ne használják. A vashiány előfordulási gyakorisága az idősebb alapellátási populációban viszonylag magas, ami felveti a kérdést: a vashiány milyen szintje jelentős?

A válasz az, hogy ez nincs egyértelműen körülhatárolva, ezért jelenleg a tökéletesség politikája az kell, hogy legyen, hogy a HbA1c-t ne használják diagnosztikai tesztként bármilyen ismert mértékű vashiány jelenlétében.

Egyéb körülmények

Ezeken a három körülményen kívül létezik egy jól ismert lista más olyan helyzetekről, amikor a HbA1c-t nem szabad diagnosztikai célra használni, és plazma glükóz alapú módszereket kell alkalmazni. Ezek a következők:

• Gyermekek és fiatalok.
• A két hónapnál rövidebb ideje fennálló cukorbetegség gyanúja miatt.
• A cukorbetegség szempontjából nagy kockázatú, akut rosszullétben szenvedő betegek.
• Akik olyan gyógyszereket szednek, amelyek gyorsan romló glikémiát okozhatnak (például szteroidok).
• Akut hasnyálmirigy-károsodás (pancreatitis, hasnyálmirigy-műtét) után.
• A Hb-dinamikát befolyásoló egyéb tényezők, amelyek érvényteleníthetik a vizsgálatot, például nemrég történt transzfúzió, veseelégtelenség és hematológiai betegség.

A másik kérdés, amely a plazma glükóz alapú diagnózisról a HbA1c alapú diagnózisra való áttéréssel kapcsolatban felmerül, hogy mi a teendő azokkal, akiket korábban csökkent éhgyomri glükózzal vagy csökkent glükóztoleranciával diagnosztizáltak volna.

A rövid válasz az, hogy az ilyen “prediabétesz” a HbA1c-kritériumok szerint továbbra is létezik, de most már 42-48 mmol/mol HbA1c-értékek jellemzik.

Következtetés

A HbA1c felváltotta a plazma glükózt, mint a cukorbetegség diagnózisának első vonalbeli vizsgálatát. Vannak azonban olyan körülmények, amikor nem szabad használni, és ezek nagyrészt a gyorsan emelkedő glükózszinthez kapcsolódnak, amely még nem jelent megnövekedett Hb-glikozilációt (például 1-es típusú cukorbetegség), vagy olyan körülményekhez, amelyek megváltoztatják a Hb-forgalmat.

A plazma glükóz még mindig tökéletesen elfogadható vizsgálat, és az első vonalbeli vizsgálat, ahol a HbA1c nem ajánlott. A HbA1c esetében a diagnosztikus határérték 48 mmol/mol, a plazma glükóz esetében pedig 7 mmol/l éhgyomri és 11,1 mmol/l véletlenszerű vagy két órával a glükózterhelés után végzett 75 g-os orális glükóz-tolerancia teszt során.

• Dr. Turner a Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust diabetológus szakorvosa. Ő a szerzője a www.diabetesbible.com című könyvnek, amely ingyenes gyakorlati útmutatást nyújt orvosoknak és ápolóknak a cukorbetegség diagnosztizálásához és kezeléséhez.