Ha egy fekvőbeteg ismeretlen eredetű lázzal (FUO) találkozik, a kórházi orvos első lépésének ugyanannak kell lennie, mint bármelyik rejtélyes beteg esetében: Keressen nyomokat a kórelőzményben és az egyéb tünetekben, mondta Jennifer Hanrahan, DO, a clevelandi Case Western Reserve University docense a márciusban Las Vegasban megrendezett Hospital Medicine 2014 konferencia egyik előadásán.

A fertőzésből eredő láz gyakran éjszakai izzadással és fogyással jár, még akkor is, ha a betegnek van étvágya. Ezek a tünetek általában nem jelentkeznek olyan betegnél, akinek a lázának reumatológiai oka van; ehelyett inkább ízületi fájdalmakkal, izomlázzal és fáradékonysággal jelentkezik. A lázas rákos betegeknél eközben előfordulhat éjszakai izzadás és fogyás, de nagyobb valószínűséggel jelentkezik fájdalom és étvágytalanság is – mondta.

“Ezek az egyszerű megkülönböztetések és néhány más ökölszabály messzire vezethetnek a FUO diagnosztizálásában” – mondta Dr. Hanrahan.

Klasszikus FUO

A FUO-nak 4 típusa van, mondta Dr. Hanrahan: klasszikus, egészségügyi ellátással összefüggő, HIV-vel kapcsolatos és immunhiányos.

A klasszikus FUO-hoz tartozik a 38 °C-nál magasabb láz legalább 3 alkalommal legalább 2 héten keresztül, vagy 3 napnál hosszabb ideig tartó kórházi tartózkodás. Általában fertőzés, daganat, kötőszöveti betegség, vagy egyéb vagy ismeretlen forrás okozza, mondta.

A klasszikus FUO oka általában életkoronként változik, a 65 évnél fiatalabb betegeknél a fertőzés az esetek 50%-ában az ok. Az 50 évnél fiatalabb betegek akár 30%-ánál is előfordulhat olyan láz, amelynek okát soha nem fedezik fel, tette hozzá.

Ha a beteg legalább 65 éves, annak az esélye, hogy a láz fertőzésből származik, 25% alá csökken, mondta Dr. Hanrahan. Ebben a korcsoportban 30%-ban temporális arteritis, 12%-ban pedig daganatos betegség az ok. Ezeknek a betegeknek körülbelül 8%-ánál marad diagnosztizálatlan a láz.

“Idősebb betegeknél mindig gondoljunk a temporális arteritisre” – mondta. “Ez a leggyakrabban figyelmen kívül hagyott diagnózis ebben a korcsoportban”.

Minden korcsoportban a klasszikus FUO gyakori fertőző okai közé tartozik a szubakut endokarditis, az intraabdominális vagy kismedencei tályog, a tuberkulózis, a tífusz és az Epstein-Barr-vírus. Ritkább fertőző okok a toxoplazmózis, a hisztoplazmózis, a brucellózis, a trichinózis és a Whipple-kór – mondta.

A betegeknek lehetnek utazással kapcsolatos fertőzéseik is, mint például leishmaniasis vagy Q-láz, vagy lehetnek genetikai betegségeik, mint például a TNF-receptor-asszociált periodikus szindróma (TRAPS), amely Írországban gyakoribb, jegyezte meg Dr. Hanrahan.

A láz gyakori gyulladásos/autoimmun okai a felnőttkori Still-kór, a szisztémás lupus erythematosus és a polyarteritis nodosa. A FUO-ként jelentkező rákos megbetegedések általában limfóma, vesesejtes rák, leukémia, vastagbélrák, hepatóma vagy az elülső hipotalamuszban elhelyezkedő központi idegrendszeri daganatok, mondta.

A FUO egyéb okai

Az egészségügyi ellátással összefüggő FUO-kat az különbözteti meg, hogy a láz a felvételkor nem jelentkezik, de ha már jelen van, legalább 3 napig 38 °C felett marad. A diagnózist gyakran a kórlapok áttekintése és a kórtörténet alapján állítják fel, ami “lényegesen másképp néz ki, mint a klasszikus FUO esetében” – mondta Dr. Hanrahan. A közelmúltban végzett beavatkozásokat, eszközöket, gyógyszereket vagy vénás tromboembóliát kell figyelembe venni, mint okokat.

A HIV-fertőzéssel összefüggő FUO-t nyilvánvalóan a megerősített HIV-fertőzés és a 3 hétnél hosszabb ideig tartó láz jellemzi járóbeteg-ellátásban vagy 3 napnál hosszabb ideig tartó fekvőbeteg-ellátásban. A CD4-sejtszám segít leginkább a valószínű ok meghatározásában, amely gyakran fertőzés, rosszindulatú daganat, gyógyszeres láz vagy immunrekonstitúciós gyulladásos szindróma (IRIS) – mondta.

A FUO-t immunhiányos betegnél a 38 °C-nál magasabb, 3 napon át tartó láz, valamint a 48 órán át tartó negatív tenyésztés is jelzi. Az ok leggyakrabban fertőzés, bár az etiológiát csak az esetek mintegy felében állapítják meg, mondta Dr. Hanrahan.

“A fertőzések ezeknél a betegeknél életveszélyesek lehetnek, és a kivizsgálás üteme gyorsabb, mint a FUO más típusainál” – mondta Dr. Hanrahan. “Ez az egyetlen olyan FUO-s betegtípus, ahol empirikus antibiotikumok alkalmazása szükséges lehet”.

Műtét utáni és gyógyszerekkel kapcsolatos láz

A kórházban a láz leggyakrabban az intenzív osztályon fekvő betegeknél, sebészeti beavatkozások után, valamint neurológiai problémákkal, korábbi transzfúzióval, rosszindulatú vagy immunhiányos betegeknél fordul elő, mondta Dr. Hanrahan.

A műtét utáni láz a műtéti trauma, a gyógyszerek, a vérrögök, a transzfúzió és természetesen a fertőzések miatt is kialakulhat, jegyezte meg. Egyéb okok lehetnek szívinfarktus, hasnyálmirigy-gyulladás, alkoholmegvonás vagy olyan alapbetegség, mint a HIV. “Ne feledjük, hogy a nem jelzi előre, hogy vírusos vagy bakteriális fertőzésről van-e szó” – mondta Dr. Hanrahan.

A kábítószeres láz nagyon gyakori a kórházi betegeknél, de nehéz diagnosztizálni. “Ez egy kizárásos diagnózis” – mondta. A nyomok közé tartozik, hogy a beteg kevésbé tűnik betegnek, mint azt várnánk, 38,9 °C és 40 °C körüli láza van, és relatív bradycardia jelentkezik, ha a láza 38,9 °C-nál magasabb. Az esetek 5-10%-ában a betegnek makulopapulózus kiütése van, amely, ha jelen van, nyilvánvaló diagnózissá teszi a kábítószeres lázat, mondta Dr. Hanrahan.

A lázat kiváltó gyakori gyógyszerek az antibiotikumok, különösen a béta-laktámok és a szulfonamidok; az altatók; a görcsoldók; a székletlágyítók; a vízhajtók; a vérnyomáscsökkentők; az antidepresszánsok; az antiaritmiás szerek; és a NSAID-ok. Ha nincs kiütés, a láz általában a gyógyszer abbahagyását követő 72 órán belül megszűnik. Ha kiütés van, az meghosszabbíthatja a lázat a gyógyszeres kezelés utáni 3 napon túlra, mondta.

A gyógyszeres kezelésből eredő lázat jelző laboratóriumi leletek közé tartozik a balra eltolódott, emelkedett fehérvérsejtszám; enyhén emelkedett májfunkciós vizsgálati eredmények; nagyon magas eritrocita-süllyedés (ESR); és alacsony fokú eozinofília, tette hozzá.

A diagnózis felállítása

A ismeretlen eredetű láz diagnosztizálása eleve trükkös. “A legjobb eszközeink a kórtörténet, a kórtörténet, a kórtörténet, a kórlapok gondos áttekintése, a kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a kórtörténet” – mondta Dr. Hanrahan.

Az anamnézis felvételének magában kell foglalnia az aktuális betegségre, valamint a beteg és családja kórtörténetére való rákérdezést, beleértve a HIV és a szexuális úton terjedő fertőzéseket; az utazásra, a gyógyszerekre, valamint a háziállatokkal és állatokkal való érintkezésre vonatkozó kérdéseket; a hobbira és a foglalkozásra vonatkozó kérdéseket; valamint a korábbi műtétekről és invazív beavatkozásokról szóló kérdéseket, mondta.

A kezdeti diagnosztikai vizsgálatok közé tartozhat a teljes vérkép differenciálvizsgálattal; májfunkciós tesztek; alapvető anyagcserepanel; vizeletvizsgálat; ESR/C-reaktív fehérje és ferritin; mellkasröntgen és/vagy CT-vizsgálat; vértenyésztés; hasi és kismedencei CT; és HIV-szerológia, mondta.

“A vizsgálatokat a fizikális vizsgálat rendellenességei vagy a beteg kórtörténetében található nyomok alapján kell elvégezni” – mondta Dr. Hanrahan. “Ha a kezdeti kórtörténet, a vizsgálat és az alapvizsgálat nem vezet diagnózishoz, akkor tegyen fel további kérdéseket”.

Az ezekre a kérdésekre adott válaszok, valamint a kezdeti értékelés és a laboratóriumi leletek áttekintése rámutathatnak arra, hogy még több vizsgálatra van szükség. A vizsgálatok ezen a ponton gyakran tartalmaznak transthoracalis/transzoesophagealis echokardiogramot, szerológiai vizsgálatokat fertőzésekre és/vagy autoimmun betegségekre vonatkozó szerológiai vizsgálatokat, mondta.

“Ez a mennyiségű vizsgálat hosszú utat tehet meg. A láz sok oka invazív vizsgálatok nélkül is diagnosztizálható , a kórtörténet és a laboratóriumi eltérések felülvizsgálatával” – mondta Dr. Hanrahan. “Ne dobjunk rögtön mindent a falra, hogy lássuk, mi ragad meg”.

Azt sem szabad elfelejteni, hogy ha a beteg klinikailag stabil, és a gondos felülvizsgálat után nem találták meg a láz okát, helyénvaló ambuláns megfigyelésre elbocsátani őt, tette hozzá.

“Általában minél tovább tart a láz diagnózis nélkül, annál kevésbé valószínű, hogy diagnózist állítanak fel” – mondta.