Az orvosok azt javasolták, hogy egy nyolcvankét éves férfin mihamarabb végezzék el a szívbypass-műtétet, és azt követően az egyik nyaki verőeret is nyissák meg. Vizsgálatai három koszorúérben és mindkét nyaki verőérben súlyos elzáródást mutattak ki.

A férfi az ájulásos epizódok enyhítésére ment orvoshoz, ahogy azt Dr. Atul Gawande a The New Yorker Overkill című cikkében leírta barátja édesapjáról. Az elzáródásokat az ájulások okát kereső vizsgálat során fedezték fel. Dr. Gawande leírja, hogy az elzáródások nem okozták a férfi ájulásos epizódjait, és semmilyen más károsodást nem okoztak az életében. A műtéttől nem érezte magát jobban. Ehelyett a “siker” az orvosok számára a stroke jövőbeli kockázatának csökkentését jelentette.

A férfi eleget tett az orvosai ajánlásainak. A műtét során agyvérzést kapott. Egy héttel később visszanyerte beszédképességét, bár sok mindent nem értett, amit mondott. De legalább túlélte. “Ezt az egyet a győztes oszlopba írjuk” – emlékszik vissza Dr. Gawande barátja a sebész szavaira.

Hogyan határozzuk meg a beteg eredményeit?

A férfi és a sebész talán másképp látja a beteg kimenetelét. Hogyan definiáljuk tehát a beteg eredményeit? Ha nem tudjuk definiálni, honnan tudjuk, hogy az Egyesült Államok egészségügyi rendszere biztosítja-e a kívánt betegeredményeket? Az egészségügyi rendszer a betegségek kezelésére és a szolgáltatások nyújtására épül, mégis a műtétek mindössze 1%-ának eredményeit mérjük, és a lakosság kevesebb mint 10%-a vesz részt klinikai vizsgálatban. Nem mérjük azokat a betegeredményeket, amelyeket a férfi és családja remélt.”

A betegeredmények meghatározásának kidolgozása kritikus jelentőségűvé válik közös jövőnk szempontjából. Az egészségügyi rendszereket és az orvosokat arra kérik, hogy a szolgáltatásért fizetett díjakról térjenek át az általános betegminőség, a költségek és az eredmények kezelésére. Ezek az alternatív fizetési modellek közé tartoznak az elszámoltatható ellátási szervezetek és a kötegelt kifizetések. A Medicare, az ország legnagyobb biztosítója azt tűzte ki célul, hogy 2018-ra az ellátottak 50%-át átállítja ezekre az alternatív fizetési modellekre.

A beteg eredményeit nem könnyű meghatározni, mivel ehhez az orvosok és a betegek nézőpontjainak találkozására van szükség. Az “ellátási célok” meghatározásában való együttműködés nélkül nehéz elérni a kívánt betegeredményeket, amelyeket az orvosok (beleértve a multidiszciplináris csapatot) és a betegek (beleértve a családot, a barátokat és a gondozókat) egyaránt meghatároznak. Ez az együttműködés nem illeszkedik a 15 perces rendelői látogatások díjfizetési modelljébe. Ezek az együttműködések azonban kulcsfontosságúak lesznek az alternatív fizetési modellek sikeréhez.

“Betegállapot” összetevői

A kívánt betegeredmények vagy az együttműködő “gondozási célok” meghatározásához meg kell határozni a “betegállapotot”. Az orvosok kötelesek dokumentálni a diagnóziskódokat a szolgáltatások számlázása érdekében, azonban ez a “fee-for-service” világ fontos információkat hagy ki, és küzd a beteg által szolgáltatott információk beépítésével. Az orvosnak és a betegnek együtt kell működnie az alábbi négy komponens mindegyikében annak érdekében, hogy az aktuális “Betegállapot” pontos legyen:

Tünetek/állapotok – ez magában foglalja az akut és krónikus állapotokat, a fizikai és mentális egészségre vonatkozó problémalistákat. Bár ezek nagy része már rögzítésre került, a betegeknek biztosítaniuk kell, hogy ez a kép pontos legyen. A példában ez tartalmazná az artériák elzáródását (orvos által megadott) és az ájulásos epizódokat (beteg által megadott).

Funkcionális állapot – A mindennapi életvitelhez szükséges tevékenységek elvégzésének funkcionális képessége pontosabb előrejelzője a magas költségű betegeknek, mint a korábbi orvosi igények. Ez a lista időnként átfedést mutathat olyan tünetekkel, mint a fájdalom, bár a fájdalom csak akkor jelenik meg funkcionális korlátozásként, ha megakadályozza a beteget abban, hogy munkába menjen vagy azt tegye, amit szeret. A példában, ha a beteg az ájulástól való félelem miatt döntött egy tevékenység ellen, ez is szerepelne a funkcionális állapot listáján.

Rizikófaktorok – Ide tartozik a stroke kockázata az elzáródott nyaki verőerek miatt, vagy a cukorbetegek esetében a hemoglobin A1C-szint, az orvosok által megadottak szerint. Ide tartoznának a betegek által megadott olyan viselkedési formák, mint a dohányzás, a fizikai aktivitás és a táplálkozás. A teljes kép birtokában az orvosok meg tudnák határozni a kockázati tényezőket.

Élettartam – Milyen életminőségi tapasztalatoktól fosztják meg a beteget a fent felsorolt tételek miatt? Bár az életminőség meghatározása a betegé, az orvos együttműködve segítene meghatározni, hogy a beteg kívánságai klinikailag reálisak-e. A beteg leírná, hogy mire vágyik a céllal és értelemmel, a kompetencia érzésével, a méltóság, a szeretet, az értelmes kapcsolatok, a szenvedély vagy a pozitív érzelmek megélésével kapcsolatban.

Melyek a gondozási célok?

A “gondozási célok” meghatározzák, hogy a beteg állapotának mely összetevőivel és a kívánt hatással kíván foglalkozni a beteg és az orvos. A cél lehet a fájdalom csökkentése, a légszomj nélküli járásképesség vagy a stroke kockázatának csökkentése. A gondozási célok lehetnek a jelenlegi betegállapot fenntartása az egészséges betegek vagy az élet végéhez közeledő betegek esetében. A gondozási célok meghatározása után a “gondozási terv” közös kidolgozására kerül sor. Ha a betegnek nincs pénze a gyógyszerekre, az orvosi rendelőbe való eljutásra, vagy nem tudja otthon hagyni beteg házastársát a kezelések alatt, a gondozási tervet módosítják. A tervnek reálisnak kell lennie, és a beteg elkötelezettségével kell rendelkeznie. A gondozási tervnek tartalmaznia kell az összes beavatkozást, beleértve azt is, hogy a beteg diétázik vagy napi 20 percet sétál.

Melyek a beteg eredményei?

A jövőben valamikor a beteg állapotát a gondozási célokhoz képest kell mérni, hogy lássuk, sikerült-e elérni azokat. A követett ápolási tervet és az esetleges változtatásokat pontosan meg kell határozni, hogy megtudjuk, mi működik. Ahhoz, hogy a beteg eredményei a legjelentősebbek legyenek, a beavatkozásokat, a beteg viselkedését és az egészséget meghatározó tényezőket dokumentálni kell. A beavatkozások közé tartoznak a gyógyszerek, terápiák és műtétek mellett az orvoslátogatások, az egészségügyi coaching és a nővéri telefonhívások. A dokumentált betegmagatartások közé tartozik a gyógyszerek betartása, a fizikai aktivitás, a táplálkozás és a napi 20 perc séta betartása a gondozási tervben. A dokumentált betegmagatartást meghatározó egészségügyi tényezők közé tartoznak a szociális, társadalmi-gazdasági és környezeti tényezők.

Mérjük a kórházi fertőzéseket, a halálozási arányt és a visszavételeket. Az orvosok esetében olyan dolgokat mérünk, mint a cukorbetegek hemoglobin A1c-szintje és az, hogy volt-e szemészeti vizsgálatuk. Ezek a minőségi szintek fontos mutatók, mégsem mérik a betegek eredményeit. A betegek eredményeihez a “beteg állapotának”, az “ellátási céloknak”, az “ellátási terveknek” és az “ellátási célokhoz” viszonyított “betegeredmények” közös dokumentálására és mérésére van szükség. Egészségünk és nemzetünk egészségügyi rendszerének javítása érdekében meg kell határoznunk és mérnünk kell a betegek eredményeit.