Mi az upcoding?
Az upcoding az egészségügyi csalás egyik formája, amely a jelenlegi eljárási terminológia vagy CPT-kódok manipulálásával jár. Az egészségügyi szolgáltatók, például az orvosok és a kórházak CPT-kódokat használnak a Medicare vagy a Medicaid szolgáltatásaikért történő számlázáshoz. Minden egyes orvosi szolgáltatásnak saját egyedi CPT-kódja van. Az egészségügyi szolgáltató által a Medicare vagy a Medicaid felé kiállított számla tartalmazza ezen CPT-kódok listáját az állítólagosan a betegeknek nyújtott szolgáltatásokról.
A kormány különböző összegeket térít meg a különböző CPT-kódokért. A visszatérítés azt az összeget jelenti, amelyet a szolgáltató a kormánytól kap.
Egy rövid orvosi látogatásért például X, míg egy hosszabb, összetettebb orvosi látogatásért 2X összegű visszatérítés jár. Különböző CPT-kódok léteznek a rövid rutinlátogatásokhoz és a hosszabb, összetettebb látogatásokhoz.
Egy másik példa: egy mágneses rezonanciás képalkotó vizsgálat vagy MRI-vizsgálat esetén X költségtérítés járhat, de egy kontrasztanyaggal végzett MRI-vizsgálat esetén 2X költségtérítés járhat. A kontrasztanyag olyan eljárás, amelynek során a betegnek kontrasztanyagot fecskendeznek be, amely lehetővé teszi, hogy az MRI-készülék további adatokat állítson elő, ami néhány, de nem minden beteg esetében szükséges. A kontrasztanyag hozzáadása az MRI-vizsgálathoz növeli az egészségügyi szolgáltató által a vizsgálat elvégzéséért kapott pénzösszeget.
Az egészségügyi szolgáltató akkor vesz részt upcodingban, amikor hamis CPT, vagyis olyan CPT-kód használatával hazudik a kormánynak az általa nyújtott szolgáltatásokról, amely magasabb szintű (több pénz) visszatérítést igényel. A fenti példákat felhasználva a szolgáltató hazudhat a kormánynak a beteggel egy látogatás során eltöltött idő mennyiségéről, vagy a szolgáltató hazudhat a betegnek végzett MRI-vizsgálat típusáról.
Ez a fajta csalás nemcsak az adófizetőket csapja be, hanem a betegbiztonságot is veszélyezteti, mivel hamis információkat tesz a beteg orvosi aktájába.
Az upcodingról tudó bejelentők a False Claims Act (Hamis követelésekről szóló törvény) alapján eljárást indíthatnak, hogy segítsenek a kormánynak behajtani az ilyen típusú csalásból eredő veszteségeit.
Figyelem: A McCabe Rabin, P.A. kizárólag tájékoztató céllal bocsátja rendelkezésre ezeket a GYIK-eket, és ezeket az információkat nem szabad jogi tanácsadásként értelmezni. Ha tud kormányzati csalásról, és tanácsot szeretne arra vonatkozóan, hogy a törvény hogyan alkalmazható az Ön ügyének konkrét tényeire és körülményeire, kérjük, kattintson ide, és lépjen kapcsolatba egyik ügyvédünkkel.
